儿童哮喘352例治疗状况分析

王顺培

(重庆市忠县妇幼保健院儿科 404300)

全球哮喘防治创议(GINA)方案于1995年开始在全球逐步推广以来,哮喘发作期治疗取得明显疗效,但儿童哮喘长期规范化治疗率仍很低,尤其在经济欠发达地区。为了提高儿童哮喘规范化治疗率,现将本院2008年1月至2010年6月收治的352例哮喘患儿的治疗状况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 352例患儿中,男224例,女 128例。8个月至3岁248例,3～5岁 72例,5～14岁 32例。城镇儿童 218例,农村儿童134例。

1.2 临床特点 本组患儿以喘息、咳嗽为主的311例,以喘息、气促、胸闷为主的41例,全部病例反复发作大于等于3次;晨起症状明显的126例,夜间症状明显的141例,夜间和晨起均明显的85例;活动后诱发的4例,遇冷空气或嗅到刺激性气味诱发的9例,食物如鸡蛋、虾等诱发的12例,“感冒”诱发的292例,不明原因的35例。家族中有过敏史78例,其中6例为哮喘;个人过敏史 132例,包括湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎及药物、食物过敏等。本组病例双肺均闻及以呼气相为主的哮鸣音,114例闻及粗、中湿罗音或痰鸣音,25例有辅助呼吸机活动及三凹征,白细胞(4～10)×109/L的268例,(10～14)×109/L的84例;胸部X线检查217例正常,118例肺纹理增粗或肺门影加深,17例呈过度充气;31例大于5岁的患儿行最大呼气峰流量(PEF)试验,25例变异率大于20%。

1.3 诊断和治疗

1.3.1 诊断标准 全部病例符合中华医学会儿科学分会呼吸学组于2008年修订的“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”[1]中的诊断标准,均属于急性发作期。

1.3.2 治疗情况 全部患儿雾化吸入0.5%的硫酸沙丁胺醇2.5～5 mg/次,根据患儿病情轻重及效果决定给药次数,病情较重的口服泼尼松1～2 mg⋅kg-1⋅d-1,重症的静脉注射琥珀酸氢化可的松每次1～2 mg/kg,4～8 h可重复,效果不显的缓慢静脉注射氨茶碱每次3～5 mg/kg,但每次小于或等于250 mg,6～8 h可重复,或硫酸镁 30～50 mg⋅kg-1⋅d-1,但每天总量小于或等于2 g,分1～2次,据病情用1～3 d,同时给予其他对症治疗,合并感染的给予抗感染;哮喘急性发作控制后,据哮喘病情严重程度分级[1]给予丙酸倍氯米松低、中或高剂量吸入治疗,视具体情况联合应用孟鲁司特、喘必灵、沙丁胺醇缓释片,每隔1～3个月随访,根据哮喘控制水平分级[1]进行评估,哮喘控制并维持3个月以上给予降级治疗,最后用最小剂量维持。

2 结 果

本组352例中仅122例接受规范化治疗(34.66%),随访1～3次的 46例(13.07%),一直随访的 18例(5.11%),未一直随访的均有不同程度的复发。

3 讨 论

支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿科最常见的慢性疾病,在我国小儿呼吸系统疾病中仅次于单纯呼吸道感染而居第2位的常见疾病[2]。据全国儿童哮喘防治协作组调查显示:在0～14岁儿童中,儿童哮喘的发病率为0.12%～3.34%,重庆地区最高(4.36%)[3],近年有较明显的上升,最高可达5%[4],目前超过94%的哮喘患者得不到规范化治疗[5],甚至有的认为仅有2%左右的患儿得到规范化治疗[6],有必要对其中的原因进行探讨,以提高治疗率,达到哮喘控制目标。

3.1 儿童哮喘规范化治疗中存在的问题 (1)相当部分基层儿科医师对哮喘尤其是哮喘治疗的长期性、规范化认识不足,执行不力是最主要的原因。他们多数认为哮喘是由呼吸道感染引起的,经抗感染及其他对症治疗病情控制后,哮喘就痊愈了,不需要再进行长期规范化治疗;也有部分医师对吸入型糖皮质激素缺乏了解,误认为与全身使用糖皮质激素一样不良反应大,因而不敢使用,同时对长期治疗方案缺乏认识,过早地给予降级治疗或病情加重后未及时给予升级治疗,使治疗效果差;部分基层儿科医师在哮喘急性发作时,因患儿的病情较重,家长着急,也就相当重视,但哮喘缓解后,家长急于回家,儿科医师就懒于做深入细致的教育、管理工作,逐渐暴露出来自患儿依从性差和医疗指导不力等影响治疗。(2)患儿及家属依从性直接影响疗效。首先许多家属对哮喘的基本知识不了解,对哮喘的潜在危害及需要长期规范化治疗认识不足,对吸入激素不理解,恐惧糖皮质激素不良反应心理普遍,总觉得吸入时间长会导致一系列不良后果而拒绝使用;其次由于家庭经济负担的原因,家长有急功近利的心态,患儿哮喘一发作就要求尽早控制,而忽视长期预防性治疗,不按医疗方案而随意减量、撤药、不定期随诊等影响治疗。

3.2 对策

3.2.1 提高基层儿科医师对哮喘尤其是哮喘治疗的长期性、规范化认识这是关键 可通过请专家办哮喘讲座、教学查房、临床短训、订阅儿科杂志或书籍等形式,普及、更新、提高基层儿科医师的哮喘知识及哮喘防治水平。首先使他们清楚地认识到支气管哮喘是多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病[7-8],呼吸道感染尤其是病毒感染仅是哮喘发作的重要诱发因素[9],因此它不属于呼吸道感染性疾病,所以抗生素治疗无效,需要用糖皮质激素治疗[10]。糖皮质激素治疗哮喘的主要作用机制包括[11]:(1)干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯及前列腺素合成;(2)抑制嗜酸性粒细胞的趋化及活化;(3)抑制细胞因子合成;(4)减少微血管渗透;(5)增加细胞膜β2受体合成;(6)降低气道高反应性。同时熟练掌握中华医学会儿科学分会呼吸学组于2008年修订的“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”中的诊断标准,注意排外诊断,以防误诊。其次使他们明白目前国内外专家公认的哮喘的治疗方法是以吸入疗法为主[12],应用气雾剂通过气道吸入给药,有起效迅速、用药剂量小、安全性高、全身不良反应小的优点[13],吸入型糖皮质激素(ICS)是哮喘长期控制的首选药物,也是目前最有效的抗炎药物[7],ICS的局部抗炎作用强,通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活,因此全身不良反应少[14],在适当剂量应用下,不会有全身激素应用的不良反应[15],所以激素吸入疗法是目前治疗哮喘最有效的方法,并不会对患儿骨代谢产生不良影响,是一项安全可靠的治疗方法[16],然而有资料显示儿童哮喘激素吸入治疗总的比率为34.9%[17],与本文的34.66%相差不大,这与部分儿科医师、患儿及家长对激素不很了解有很大关系,因此医患均要消除对ICS的恐惧;儿科医师要掌握以激素吸入疗法为主的长期治疗方案[1,8],适时给予降级或升级治疗,以增强患儿及家长对长期治疗的依从性;对具有特应性体质的患儿,建议同时到上级医院做脱敏治疗[18]。第三使他们明白对气道慢性炎症的控制是一个综合的系统治疗和管理康复过程,治疗的原则为长期、持续、规范、个体化治疗[7],不能千篇一律,也不能只注重哮喘急性发作期的治疗,而忽视临床缓解期的处理及教育管理,有效的哮喘防治教育和管理是达到哮喘良好控制目标最基本的环节,研究证明患者缺乏哮喘知识与未接受适当的管理是导致哮喘高发病率与高病死率的重要原因[19],本文中复发率94.89%(334/352)。

3.2.2 增强基层儿科医师在哮喘规范化治疗中的执行力是哮喘长期规范化治疗成功的重要保障 要对基层儿科医师进行社会责任感、紧迫感教育,使他们明白儿童哮喘是当今世界十分关注的公共健康问题,近年来患病率不断上升,我国哮喘的防治现状不容乐观,并且哮喘不仅严重影响儿童的学习和活动、威胁儿童的健康和生命,而且有发展为成人哮喘及肺心病的潜在危险,有资料显示现患哮喘儿童起病年龄70%在3岁以前发病[20-21],与本文的70.45%(248/352)相差不大,因此责任重大、任务紧迫、使命光荣,这就需要广大儿科医师既注重哮喘急性发作期的治疗,又重视临床缓解期的处理及教育管理,做深入细致的工作,建立医患之间的伙伴关系,在基层,通过定期随访,向患儿及家长介绍哮喘的基本知识及潜在危害、相关药物的作用和不良反应及处理、学会应用吸入药物、如何避免触发或诱发因素、记哮喘日记,建立哮喘患儿档案,适时评估,调整治疗方案,以达到哮喘控制目标,还可办哮喘专栏、发放宣传资料等向大众进行健康教育。

3.2.3 提高患儿及家长对哮喘规范化治疗的依从性 有研究表明仅有不足30%的患者能按药物说明书正确使用[22],通过定期为哮喘病儿及其家长举办哮喘知识讲座,使他们能有机会接受系统的哮喘知识教育,比较深刻地认识到哮喘的本质、哮喘的危害、长期吸入糖皮质激素的必要性,并掌握正确的吸入药物的方法等,通过教育不仅显著地提高患儿对于疾病的认识,还能更好地配合治疗和预防,提高患儿防治依从性,达到减少哮喘发作,维持长期稳定,提高生活质量,并减少医疗经费开支的目的[23],良好的依从性是儿童哮喘防治成功的关键,有资料表明因依从性不佳而影响疗效的占41.94%[24],比本文的94.89%(334/352)好,这与基层存在上述问题有关,需做大量工作。

3.2.4 对患儿及家长进行相应的心理干预 要鼓励患儿及家长树立起战胜疾病的信心和勇气,针对具体情况进行心理干预,有研究表明心理干预可明显改善患儿的焦虑、抑郁情绪,并对患儿的行为产生积极的作用,提高了临床疗效,临床控制率和显效率明显上升,经过干预的患儿肺功能改善也优于单纯药物治疗的患儿[25]。

3.2.5 加大报销比例 随着农村新型合作医疗及城镇医疗保险的逐步建立和完善,门诊报销比例的加大,经济困难家庭的患儿的规范化治疗率将明显提高。

总之,儿童哮喘的治疗是一个漫长复杂的系统化过程,应积极采取相应的综合措施,充分调动医患的主观能动性,以达到维持病情长期稳定、减少急诊率和复发率、提高患儿生活质量的目的。

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