肝内胆管结石术后病人的观察及护理

董姣卉

（泰州市人民医院，江苏泰州22530 0）

肝内胆管结石术后病人的观察及护理

董姣卉

（泰州市人民医院，江苏泰州22530 0）

目的总结肝内胆管结石围手术期的护理要点、总结护理经验。方法回顾性分析我院自2005年1月-2010年12月手术治疗肝内外胆管结石150例的临床、护理资料，对其术前全身及营养情况做详细评估，术后密切观察生命体征及病情变化，保证有效循环血量，防治低血压；保持各引流管通畅，加强基础护理及术后并发症的观察及护理。结果该150例复杂肝内胆管结石患者均做了肝叶切除术，无1例手术死亡，其中，伤口感染20例,膈下感染10例,胆漏55例,肺部感染15例,均经非手术治愈。150例共81例获得随访，随访率53.0%，疗效优良率为77.8%，残石率为21.0%，结石复发率为8.7%。结论做好围手术期的护理，尤其是增强术后的护理观察，提高术后护理质量，巩固手术疗效和促进病人康复至关重要。

护理；肝内胆管结石；术后护理

肝内胆管结石是常见的胆石症之一，据有关资料报道,肝内胆管结石占胆石症的16.1%[1]。肝内胆管结石的治疗是胆石症治疗中的一个难题，目前仍以手术治疗为主，其效果可靠。但由于肝内胆管结石病人的器官功能已多有减退或患梗阻性黄疸，肝细胞功能损害,以及手术复杂、创伤大、术后的引流管道较多等原因,致使此类手术后的并发症发生率和死亡率均较高,所以加强此类病人的观察与护理,减少和积极预防并发症的发生是关系到手术成功与否的关键。我院自2005年1月-2010年12月手术治疗肝内外胆管结石150例,现将观察与护理体会报道如下。

1 临床资料

选择2005年1月-2010年12月在我院手术治疗肝内外胆管结石的患者150例，其中男65例、女85例，年龄20-75岁，平均41.8岁。全组病例均有不同程度的胆管炎，表现为反复肝区疼痛、寒战、发热，35例不同程度黄疸。全组病例术前均经B超、MRI及CT等检查提示肝内胆管结石。行肝左外叶切除术55例,左半肝切除术20例,右后叶切除术30例，胆管切开取石结合胆道镜取石术45例。结果20例术后出现伤口感染,膈下感染10例,胆漏55例,肺部感染15例,均经非手术治愈。

2 术后病人的观察与护理

2.1 严密观察 患者术毕入监护病房,即刻给予监护仪监护,监测脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度等变化,并注意观察病人的呼吸节律与深度,注意观察皮肤黏膜色泽、温度,切口敷料有无渗血,引流液量及性状（一般需监测24-48h）。如有体温不升、皮肤黏膜苍白、四肢冷、脉搏细弱、血压下降等失血性休克症状，及时报告医生并积极配合抢救。

2.2 出血的观察和护理 肝叶切除术由于手术复杂、创伤大，手术给患者机体造成较强的刺激，术后易并发消化道应激性溃疡出血及腹腔内出血，因此术后应密切观察护理。措施（1） 术后送入重症监护室，密切观察生命体征、神志变化及尿量，持续心电监护，常规给予氧气吸入，准确记录24小时出入量，观察腹腔引流管引出液的性质、量，并不断顺向引流管挤压，保持引流通畅。若患者出现烦躁不安、面色苍白、血压下降、脉搏加快、呼吸急促、四肢湿冷或腹腔引流量逐渐增多，颜色鲜红，提示有腹腔出血的可能，应立即告知医生，做好抢救准备。（2） 观察患者的腹部体征及胃肠减压引流液的量及性质，术后给予奥美拉唑静脉滴注。若胃肠减压减出暗红色或咖啡色液体，提示应激性消化道溃疡出血的发生，应立即报告医生，根据引流液量及性质给予止血、制酸治疗，稳定患者情绪，并动态观察引流液的性质和量。本组有6例发生腹腔内出血，经保守治疗后停止。

2.3 感染的观察及护理 该手术由于术中时间长，术前均有不同程度胆道感染，术后常常并发切口感染、膈下感染及肺部感染，因此术后应注意观察切口有无红肿、渗血、渗液，严密监测氧饱和度及呼吸频率、深度，认真倾听患者的主诉，有无胸闷、心慌、呼吸困难等不适，注意体温变化，观察腹腔引流液的性质。若患者术后持续高热或术后3天突发高热，腹腔引流出脓性液体，则提示感染的存在。结合患者的症状、体征及辅助检查，分析感染部位，及时给予有效处理。本组伤口感染20例，膈下感染10例，肺部感染15例，经采用有效抗生素治疗，患者采取半卧位，保持腹腔引流管通畅、防滑脱、负压吸引，加强翻身、叩背咳嗽、排痰及雾化吸入，患者病情得到有效控制并治愈。

2.4 胆漏的观察及护理 胆漏是肝内胆管结石术后的主要并发症之一，因此应保持腹腔引流管、T形管引流通畅，观察各引流液的性质尤为重要。若手术当天或术后1周腹腔引流管引出胆汁样液体或切口敷料被胆汁样渗液污染，应警惕胆漏的发生。如处理不当，后果严重，甚至危及生命，所以力求早期发现，及时处理[2，3]。本组术后3天发生胆漏10例，将患者取半卧位，告知患者放置引流管的目的及重要性。保持腹腔引流管及T形管引流通畅及固定牢靠，防止滑脱，密切观察患者症状及腹部体征，即有无腹胀、腹痛、发热、腹部压痛及反跳痛等，观察并记录腹腔引流管及T形管引流的量、性质。经及时处理，患者胆漏得到控制并治愈，按原则适时拔管。T形引流管拔管后1周内，要注意观察胆汁有无外渗及腹膜炎发生，同时注意观察病人的体温及有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。

2.5 饮食的护理 术后严格按医嘱进食，肠蠕动恢复、肛门排气后进高热量、高维生素流质饮食，逐渐进半流质、普通饮食。注意观察病人食欲情况，进食后有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。具体的食疗方法如下：

（1）根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄入脂肪，并主张用植物油烹调。

（2）在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减轻体重，使之降到理想体重，热能按低热能饮食原则供给。

（3）限制胆固醇的摄入，胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。

（4）蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克-70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。

（5）注意维生素摄入，尤其应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。

（6）忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱等，禁烟、酒。

（7）采取少吃多餐，注意多饮水。

3 护理体会

肝内胆管结石手术是腹部外科中比较复杂的手术，由于手术复杂、创伤大、手术时间长，术后易并发感染、出血及胆漏等并发症。若发现不及时或处理不当，会导致严重后果。据有关资料显示，此手术的并发症发生率为14.1%-22.8%[4-6]。主要并发症有休克、败血症、急性胆管炎、急性肾小球肾炎、应激性溃疡出血、多器官功能衰竭等，手术死亡率为1.88%，胆红素可直接损害胃粘膜防御机制，发生应激性溃疡，任何一例黄疸病人术后都应高度警惕消化道出血、胆管出血和吻合口漏的发生。因此，如何使肝内胆管结石手术病人顺利度过手术期，尽量避免及积极预防手术并发症的发生。要求护士应掌握专科知识，密切观察病情，收集资料并进行综合评估，及时准确做出判断，实施有效护理措施，以减轻患者痛苦，促进患者迅速康复。

此类病人术后24-48h内最好安置在监护病房，即刻给予监护仪监护，除了严密监测生命体征、心电、血氧饱和度等各项生命指标外，同时要注意麻醉未完全清醒前呼吸道管理，以及切口、黄疸、腹部各种管道的观察及护理，尤其是T形管的护理尤为重要，注意保持通畅、固定牢靠，严防脱落。尚有报道70%的病人虽有肝功能代偿差，而常规的实验室检查仍可正常。故术前实验室检查正常者，仍不能忽视；而术前肝功能差、急症手术、术中或术后休克、出血、大量渗血等是肝功能衰竭的主要原因，应更重视，熟悉肝功能衰竭的临床表现，掌握肝功能检验结果，以早期发现并配合医生做好护肝、支持疗法，防治肝功能衰竭的发生。

另外，要做好病人的饮食指导。在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物的摄入。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类食物的摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中有一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展肝内胆管结石容积和保持胆道流畅所必需的。

心理护理方面，向其家属讲明术中可能出现的问题，使家属有充分思想准备。患者术后因伤口疼痛不愿活动时，向其说明术后早期下床活动可增加肺活量，预防肺部并发症，促进肠蠕动，防止肠粘连，促进血液循环，预防褥疮及下肢静脉血栓形成。根据患者的疑虑耐心地进行疏导，消除其顾虑，使其保持良好的情绪，利于康复。

总之，肝段（叶）切除联合其他手术是治疗肝内胆管结石较为理想而有效的手术方式。对于肝内胆管结石术后病人，除一般护理外，对上述指标要做到密切观察、精心护理，及时发现问题，并及时通知医生处理,以尽量减少或预防并发症的发生，提高手术成功率。

[1]梁力健,黎东明,殷晓煜,等.肝叶切除术治疗肝内胆管结石254例临床分析[J].中国实用外科杂志,1998,18（2）:83.[2]陈玉兰.肝内胆管结石行肝段切除术的护理[J].护理学杂志,2000,15（8）:473-474.

[3]何振平,范林军,郑树国,等.肝切除治疗肝胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2000,6（3）:175-177.

[4]张绍庚,陈永标,谈景旺,等.肝切除治疗肝胆管结石[J].肝胆外科杂志,2004,12（4）:292-293.

[5]李庆怀,高静涛,曹嘉华,等.肝切除治疗肝胆结石[J].中华肝胆外科杂志,2003,9（11）:645-647.

[6]刘初平,吴金术.肝切除术治疗肝胆管结石[J].肝胆外科杂志,2002,10（1）:43-44.

Postoperative Observation and Nursing for Calculus of Intrahepatic Duct Patients

DONG Jiao-hui
（Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China）

Objective To sumarize the perioperative nursing of the patients with calculus of intrahepatic duct and to review our experience.Methods Retrospectively analyze the clinical and nursing datum of 150cases underwent operation to treat the calculus of intrahepatic duct from Jan2005to Dec2010.Before opration,we evaluate the patient's general condition nutritional status in detail.After operation,we pay high attention to the sick's life index,ensure the adequate effctive circalation,prevent hypotension,smoother drainage,strengthen basic nursing and observation and nursing of postoperation complications.Results All the 150cases had underwnet lobectomy of liver,no one is dead.These include:7cases of incisional infection,10cases of inferior phrenic infection,55cases of bile leakage,15cases of pulmonary infection,all were cured by conservative therapy.Among 150cases,81patinets acquire follow-up,the follow-up rate reach 53.0%and good efficacy rate run to 77.8%.The patient with remnant stones approached 21.0%,recurrence rate of bile stone was about 8.7%.Conclusion Good perioperative nursing,especial intensive postoperation nursing observe,and higher postoperation nursing quality is crucially important for us to consolidate of operational efficacy and promote the sick's health.

nursing;calculus of intrahepatic duct;postoperation nursing

R 47

B

1671-0142（2011）02-0076-03

董姣卉（1979-）,女,江苏泰州人,护师.

（责任编辑李冠楠）