重型颅脑损伤患者的营养支持

谷冠英

重型颅脑损伤患者的营养支持

谷冠英

重型颅脑损伤;营养支持

重型颅脑损伤患者往往有较长的意识障碍期，不能正常进食，使机体处于高分解代谢状态，能量消耗明显增加，导致严重的全身代谢紊乱。肌蛋白大量分解，机体出现高尿素氮和负氮平衡，如果没有合理的营养支持，将迅速导致蛋白质营养不良，使免疫功能下降，出现多器官功能障碍，直接影响患者的神经功能的恢复。通过加强对患者的营养支持，来改善患者预后、降低并发症、提高生存率，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共50例，其中男31例，女19例，年龄24～60岁;GCS 3～5分18例，6～8分32例。入选条件:年龄18～60岁;伤后6 h入院，GCS≤8;伤前无明显重要脏器器质性病变;无其他重要脏器严重并发伤;存活时间超过1周。其中脑挫伤合并颅内血肿35例，弥漫性轴索损伤10例，蛛网膜下腔出血5例，手术20例。30例患者实施亚低温治疗，肛温控制在33℃～34℃，持续4～5 d。并发肺部感染7例，上消化道应激性溃疡出血6例;伴高血压29例，伴高脂血症49例。

1.2 方法 由责任护士根据临床分型进行一般评估及专业性评估。一般评估包括患者的年龄、职业、医疗费用支出方式、生活习惯、患者及家属的心理状态、对相关疾病知识的了解情况等。专业性评估包括患者起病原因、起病(受伤)的时间、意识状况、营养状况、头部有无血肿或开放伤，作过何种治疗、生命体征的检测、瞳孔及肢体活动情况、血红蛋白及肌酐、尿素氮等生化检验情况。确定护理问题，制定护理计划。其目标是保证治疗期间的营养充足，降低并发症，消除恐惧心理，提高生存率。

1.3 营养支持 伤后3d内采用肠外营养(PN)，3～10 d采用PN+肠内营养(EN)，逐渐过度为全量EN。10例患者伤后第7天皮下注射重组人生长激素8 IU/d，共7～10 d，同时加用胰岛素8～12 U，并根据血糖水平调整胰岛素用量。PN:采用10%、50%葡萄糖、30%脂肪乳剂双能源(糖脂热卡比为1∶1)、8.5%乐凡命供氮(非蛋白热卡∶氮为130∶1)加入电解质、微量元素、胰岛素等，配成全营养混合液经中心静脉或外周静脉输入。EN:伤后48～72 h置鼻胃管或鼻肠管，肠内营养液，从500 ml/d开始，增温器适当加温，采用持续重力滴注。根据肠道耐受情况逐渐加量至2000～2500 ml/d，如出现腹胀、返流、腹泻或胃潴留，则减缓滴注速度或暂停鼻饲，情况好转后再开始鼻饲。鼻饲后取半卧位，并加用胃肠动力药(吗丁啉或西沙必利)。

2 护理

2.1 基础护理 根据病情给予适当的卧位。颅内压增高者采取头高15°～30°可降低颅内压，而当患者发生休克时，应采取平卧位，头偏向一侧。保证患者呼吸道通畅，如不能排痰则应做气管切开，并做好气管切开术后护理，必要时应用呼吸机辅助呼吸。不能进食或昏迷患者应做好口腔护理，3次/d。定时翻身拍背，雾化吸入后及时行拍背，帮助咳痰，特别是昏迷患者需每2 h翻身拍背，积极预防压疮等并发症。留置尿管的患者做好清洁护理，防止泌尿系统感染。

2.2 做好血糖监测 颅脑损伤后24 h内血糖峰值与颅脑损伤的伤情和预后密切关联，伤情越重，血糖越高，预后也越差。GCS评分越低，患者的血糖水平越高。入院后应常规监测血糖，根据病情2～4 h/次，早期适量应用胰岛素，抵抗分解代谢，降低血糖水平，提高生存率。

3 讨论

重型颅脑损伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，如不能及时补充营养，容易出现低蛋白血症，导致免疫力下降，增加并发症发生率和死残率。合理的营养支持对减少并发症、促进神经功能的恢复非常重要。营养支持可减轻高代谢反应，降低感染的发生率，有助于降低高血糖。肠内营养支持可维持肠道内细菌的生态平衡，维持肠壁结构与细胞功能的完整，还可避免发生肠外营养所可能出现的技术或代谢方面的并发症，且由于分解激素的分泌，对高代谢反应不利，而肠内营养则可避免。颅脑损伤营养支持的目的是维持及改善机体器官、细胞的代谢与功能，满足机体代谢能量和蛋白质需要量的增加，增强机体对抗感染的防御机制，促进损伤后期组织的修复。患者在伤后早期实施营养支持疗法，不但避免了低蛋白血症的发生，使营养状态与防御机能增加，提高了机体的免疫力，促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建，提高救治的成功率，改善生活质量均有明显的作用。

重型颅脑损伤患者伤后早期不应单纯采用EN，EN难以满足机体的能量需求，应采用PN、EN联合营养方法。伤后3d内应以PN为主，可适当予以少量EN，刺激肠黏膜，保护肠黏膜屏障。3～10 d采用PN+EN，EN应从少量开始，循序渐进，逐渐加量，营养不足部分以PN补充，随着胃肠道功能的恢复，逐渐过度到完全EN;实施亚低温治疗或出现并发症时，应延缓或暂停EN;创伤应激后机体出现急性相反应与自身相食现象，使单纯的营养支持难以达到理想效果，重组人生长激素具有代谢调理作用，是体内主要促进蛋白质合成的激素，能促进蛋白质合成、抑制创伤后高分解状态，提高营养物质的转换率;应用鼻十二指肠或鼻空肠管及持续滴注技术可减少返流与误吸的发生。

［1］ 张丽玉，邵咏华.丘脑出血NICU护理体会.现代护理，2003，9 (11):842-844．

［2］ 盛巍．重型颅脑损伤早期营养支持体会．中国误诊学杂志，2008，8(8):1822-1823．

［3］ 周宏．颅脑损伤患者的营养支持及护理干预．现代医药卫生，2010，26(10):1492-1493．

455000河南省安阳市人民医院