血管紧张素转换酶抑制剂在内科疾病中的应用与疗效评价

庞爱玲

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，自20世纪的60年代首次从南美蛇蛇毒中提取以后，在内科疾病的治疗中应用中得到了长足发展[1]。目前已经广泛应用于慢性充血性心力衰竭、高血压病、心肌梗死、肾脏疾病、脑卒中、糖尿病等疾病的治疗，ACEI被美国评为25年来对医疗具有深远影响的医学发明之一。现将ACEI应用于我院内科疾病治疗中的治疗效果进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2007～2010年住院的内科患者70例，其中慢性充血性心力衰患者15例，高血压病患者12例，心肌梗死患者13例，急性肾小球肾炎患者11例，脑出血患者19例，均应用了血管紧张素转换酶剂治疗。

1.2 慢性充血性心力衰竭的治疗 ACEI治疗慢性充血性心力衰竭主要通过以下2个机制:①抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。②对激肽酶Ⅱ的作用，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平。研究表明组织中的RAAS在慢性充血性心力衰竭的病理机制中起到了重要的作用。当心肌受到损伤时，RAAS被激活，血浆中的儿茶酚胺升高;当心脏处于相对安稳的状态时，神经与体液因素的活性降低，但组织中的RAAS仍处在持续激活的状态。据文献统计，血管紧张素转换酶抑制剂能够使慢性心力衰竭的发病率降低20%，需住院的严重心力衰竭减少22%[2]。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的促进缓激肽作用很重要。缓激肽降解减少可以引起前列腺素生成增多与抗增生的效果。动物实验证实，血管紧张素转换酶抑制剂对于改善心室重塑和生存率有益处。临床上长期应用血管紧张素转换酶抑制剂时，尽管在循环中不能持续抑制血管紧张素Ⅱ的水平，但ACEI仍能发挥长期疗效。适应证为:①所有左心室收缩功能不全的患者;无症状左室收缩功能不全者;伴体液潴留者，与利尿剂合用。②适用于慢性心力衰竭患者的长期治疗。禁忌证:①曾因服ACEI发生过严重不良反应者。②显著低血压者。③妊娠及哺乳期妇女、难治性心力衰竭正在应用静脉给药者。④肾功能明显减退者。⑤双侧肾动脉狭窄者。⑥血钾增高者。应用ACEI的基本原则为从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量。

1.3 肾脏保护作用 对不同病因所导致的肾脏疾病，ACEI均能起到延缓和保护作用。ACEI通过血流动力学及非血流动力学效应延缓肾损害的进展。血流动力学效应是改善肾小球内的“三高”发挥的效应，三高即高灌注、高压、及高滤过。ACEI能够阻断血管紧张素Ⅱ的生成，减少醛固酮的合成，从血管阻力和血容量两个方面来降低血压，间接地改善了肾小球内的“三高”;ACEI也可以扩张肾小球的出、入球小动脉，扩张出球小动脉的作用要强于对入球小动脉的扩张，因此又可直接降低肾小球内的“三高”。于80年代初期，已经证实了肾小球内“三高”能够加速肾小球的硬化，降低肾小球内的“三高”可以延缓肾损害的进展。非血流动力学效应是减少肾小球细胞外基质蓄积所起的效应。ACEI可以阻断血管紧张素Ⅱ的产生，而血管紧张素Ⅱ能使纤溶酶原转换纤溶酶的数量减少，进而减少金属基质蛋白酶的产生，ACEI阻断血管紧张素Ⅱ的产生，即减少肾小球内细胞外基质生成并促进细胞外基质降解，所以减慢了残存肾小球硬化的进展，保护了肾功能[3]。

1.4 高血压病的治疗 ACEI为肾实质性高血压的首选治疗药物。另外，ACEI具有逆转左心室肥厚的作用。ACEI在临床应用中的优点为:①对中枢神经或者植物神经的功能没有影响。②ACEI产生的降压效应无反射性的心动过速。③能防止继发性高醛固酮血症。④对代谢无影响，应用ACEI后血钾稳定，尿酸可有下降，胆固醇和血脂没有明显改变。有研究显示，ACEI可以减少胰岛素抵抗，对糖代谢有益。ACEI不仅能够用于治疗轻中度或严重高血压，对以下情况也特别有效:高血压并发左室肥厚;左心室功能不全或者心力衰竭;心肌梗死及左新室重塑;糖尿病有微量蛋白尿者;高血压伴周围血管病、慢性阻塞性的呼吸道疾病、抑郁等;硬皮病有高血压危象者;透析抵抗肾性高血压者。

1.5 心肌梗死的治疗 在减少死亡率方面，ACEI用于心肌梗死与阿司匹林、溶栓剂和β-受体阻滞剂有着同样的效果。早期应用ACEI可以降低心肌梗死的死亡率，尤其是对前6周，病死率降低最为显著，而心肌前壁梗死并伴有左心功能不全者获益最大。溶栓治疗后如血压稳定并且没有禁忌证，即可以开始应用ACEI，应用剂量与时限视患者情况而定，早期从低剂量开始，逐渐增加使用剂量。4～6周后若无并发症及左心室功能障碍者，可以停服ACEI;如果前壁梗死并伴有左心功能不全者，ACEI应适当延长治疗时间。

1.6 脑卒中的治疗 在HOPE研究中，Jackie Bosch等试验结果均表明，长期使用雷米普利，可以使大量血压正常的高危患者，脑卒中发生率明显下降。该效果于用药早期即可以表出现出来，随着用药的时间延长，效果也更明显。其疗效在各脑卒中亚组中均一致，而且不依赖血压的轻度下降。雷米普利使脑卒中发生率下降，也使脑卒中导致的功能障碍及死亡的发生率减少。ACEI在预防脑卒中，其非降压机制为抑制血管的平滑肌增殖、抑制血管紧张素Ⅱ所介导的动脉粥样硬化及斑块破裂与血管阻塞增强内源性纤维蛋白的溶解、稳定斑块。

1.7 糖尿病并发症的治疗 在我国，糖尿病的患病率在逐年上升，其并发症危害严重，如高血压、血脂异常、糖尿病肾病、视网膜病变、脑血管病等，对其进行积极治疗意义非常重大。据报道，糖尿病患者的高血压患病率为非糖尿病者的2倍;在显性糖尿病的肾病患者中，合并高血压的高达85%。多项临床研究显示，严格控制血压可以显著地降低心血管疾病的发生率。药物的选择以不增加糖代谢和脂代谢的药物为主，以能增加胰岛素的敏感性的降压药做为首选。有学者认为，ACEI本身对糖代谢有调节作用，有研究均证实雷米普利效果显著。

2 结果

本组70例患者中，显效42例，有效25例，无效3例，总有效率为95.7%。

3 结论

血管紧张素转换酶抑制剂在内科疾病的治疗中应用广泛，其疗效非常显著。

大量研究表明，ACEI对轻、中、重度的心力衰竭均有效，可以显著地降低心力衰竭患者死亡率，是公认的预防和治疗慢性心力衰竭的首选药物[4]。同时，ACEI可以降低肾小球的毛细血管压，减少其蛋白滤过，蛋白尿的减少可以减轻肾小管的间质损伤，对有糖尿病与无糖尿病性肾脏病患者，均可减慢其发展速度，对保护肾脏起到了重要作用[5]。在治疗高血压的所有药物中，ACEI对原发和继发性高血压都具有肯定疗效，被推荐为首选药物;特别是对高血压合并心功能不全或糖尿病、肾脏损害有蛋白尿的患者。

综上所述，ACEI在临床上广泛应用于内科疾病的治疗中，对脑、心、肾均起到了较好的保护作用，降低心血管疾病的发生率与死亡率。近年来，此类药物的发展迅速，凭借其作用广泛、疗效确切、不良反应少等优点，现已成为治疗心血管疾病中的一种重要药物。ACEI在临床应用中得到了进一步的发展，其疗效非常显著，值得推广使用。

[1]吴素芳，杨少辉，于晓静.血管紧张素转化酶抑制剂的应用与评价.中国医刊，2007，42(1):65.

[2]伍彩霞.血管紧张素转换酶抑制剂治疗慢性心力衰竭临床观察. 中国社区医师，2010，12(18):214-213.

[3]胡瑞钺，寇光，徐小红.福辛普利对糖尿病肾病的临床治疗.中国医药导报，2010，7(24):9-10.

[4]吴晓慧.血管紧张素转化酶抑制剂主要的临床应用.检验医学与临床，2009，6(13):1119-1120.

[5]Luno J，Prage M，De Vinusesa SG，et al.The reno-protective effect of the dual blockade of the renin angiotensin system(RAS).Curr Pharm Jes，2005，11(10):1291.