急性有机磷农药中毒合并中间综合征22例治疗体会

李猛

有机磷中毒(AOPP)是急诊科的常见病。中间综合征又称中间肌无力综合征，以呼吸肌无力、麻痹致呼吸衰竭为主要特征，是AOPP患者最主要的并发症之一，有文献认为急性有机磷中毒引起神经肌肉接头处乙酰胆碱脂酶被抑制，使大量乙酰胆碱持续作用于突出后膜上的N2受体，导致递质传递障碍[1]。我们对2008年12月至2011年1月收治的有机磷中毒患者22例进行回顾性分析，探讨各种临床指标对有机磷中毒合并中间综合征(IMS)患者预后的影响，以进一步指导临床，提高患者的救治成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年12月至2011年1月，我院共收治急性有机磷农药中毒患者378例，发生中间综合征22例。男8例，女14例，年龄(21～58)岁，平均38.4岁。所有患者均为口服有机磷农药，口服乐果7例，敌敌畏5例，甲胺磷农药10例，服药量(100～250)ml。人院时间为服毒后20 min～1 h。就诊时有典型中毒表现。查胆碱酯酶活性呈中重度下降。根据临床表现和胆碱酯酶的测定进行分级，全部为重度中毒。接诊后即予洗胃，应用阿托品、解磷定等药物。出现中间综合征的时间为服毒后(18～105)h。

1.2 临床表现 所有患者初期均有胆碱能危象，如皮肤湿冷、瞳孔缩小、出现口鼻分泌物、肌颤、意识障碍及肺部表现。经治疗，中毒症状减轻后突然出现胸闷，言语无力，吞咽困难，抬头无力，四肢近端肌力减退等症状，继而呼吸困难，呼吸浅慢且不规则，最后呼吸停止[2]。全部病例均有不同程度的心肌酶升高、肝功能损害，血清胆碱酯酶活性9～126U/L(正常参考值4000～17000U)。血气分析pH 7.21～7.34，动脉血氧分压(PaO，)42～63 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PaCO，)40～58 mm Hg，血氧饱和度(SaO，)52% ～86%。

1.3 治疗 以上患者中毒早期均给予足量反复应用胆碱酯酶复活剂和阿托品，当患者出现呼吸肌麻痹时，行气管插管或者气管切开，给予呼吸机通气。本组22例均给予气管插管，应用呼吸机通气，其中7例患者在通气的后期改为气管切开。根据患者血气分析和患者自主呼吸情况，调整呼吸及参数和模式:潮气量为8～10 ml/kg，频率为6～20次/min，呼吸比率为1∶0.8～2.0。吸人氧气浓度为40% ～60%;本组患者机械通气时间为6～15 h，平均通气时间为(8.4±5.3)h。在机械通气同时，根据患者细菌培养结果给予敏感抗生素防治患者肺部感染。给予合理营养支持治疗，根据患者具体情况给予肠内营养或者全肠外营养。

2 结果

22例IMS均采用阿托品微量泵治疗，部分患者配合呼吸机的抢救，19例抢救成功，死亡3例。

3 讨论

中间综合征于1987年由senanagake和karal-liedde首次提出，其发病机制尚不完全明确。多数研究认为是由于中毒后神经肌肉接头处大量乙酰胆碱蓄积，使突触后膜神经受体很快脱敏，神经肌肉传导受阻所致，并推测毒物可能存在对神经肌肉接头突触后膜的独立作用[3]。本组22例患者中，1例死于呼吸衰竭，主要原因是未能及时给予有效机械通气。胆碱酯酶复能剂不能及时解除呼吸机麻痹状况，所以中间综合征最关键的治疗是立即行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。机械通气期间，应注意以下几方面:①充分的气道湿化，反复吸痰，保持呼吸道的通畅。②维持机体内环境的稳定，尤其是钾的正常，保证呼吸肌的正常收缩与生命中枢的兴奋性，防止严重心律失常的发生。③留置胃管，给予胃肠黏膜吸附剂，灌洗胃肠道延缓毒物吸收，促进毒物排 体外。④积极的营养支持治疗，提高机体自身的免疫功能和增强呼吸肌功能。⑤监测出入量，维持生命体征。⑥控制感染。另2例因并发休克导致全身衰竭死亡。因此，在治疗过程中，应及时处理成人呼吸窘迫综合征，休克，中毒性心肌炎，心跳骤停等严重并发症。

总之，中间综合征一旦出现呼吸机无力，应及时果断地进行呼吸机通气，大量应用复能剂，并予纳洛酮改善呼吸机麻痹。经过全面综合性治疗和精心的护理，中间综合征患者可得到满意的治疗效果。

[1]BesserR，Gutmann L，DillmannU，et al.End-plate dysfunctionin acute organophosphate intoxication.Neurology，1989，39:561.

[2]叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:962-963.

[3]王汉斌，黄韶清.现代急性中毒诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2002:254-255.