腹腔镜治疗消化道穿孔65例临床观察

李公明 刘自立 王建华

我科在2008年1月至2010年12月3年间采用腹腔镜微创手术治疗胃、十二指肠溃疡穿孔65例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共65例，男47例，女18例;年龄29～75岁，平均年龄46.5岁。其中，有明显溃疡病史的患者21例。穿孔至手术时间3～72 h;空腹穿孔48例，餐后3 h内穿孔15例，不确定2例;全部患者术前均具有典型的腹膜炎表现，54例X线发现明显的膈下游离气体，11例未见膈下游离气体。32例术前体温37.5℃ ～39℃。术前检查未发现腹腔镜手术禁忌证，穿孔孔径3～12 mm。

1.2 手术方法 术前均留置胃管，所有病例均采用全身麻醉，脐上缘建立气腹，压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，探入腹腔镜。根据探查情况确定穿孔部位后，再建立其余2～3个5 mm鞘管。吸尽腹腔内渗液和食物残渣，观察穿孔大小、瘢痕范围、水肿程度，胃穿孔者在缝合前常规取穿孔边缘一小块组织做病理检查。根据肉眼及触剪感觉可以初步估计是否为恶性肿瘤。镜下用7号丝线，距穿孔缘约5 mm，垂直消化道纵轴横缝三针，并将大网膜覆盖于穿孔处固定，大量温0.9%氯化钠溶液反复冲洗腹腔，至吸出液澄清为止。小网膜孔处留置引流管体表引出。术后给予抗炎、制酸、禁食、胃肠减压、肠外营养治疗。患者出院后，继续服用制酸药物及正规抗幽门螺杆菌治疗。3个月后复查内镜。

2 结果

本组患者术后恢复顺利，未出现任何相关并发症。65例手术时间50～160 min，平均60 min。术后8～10 h开始下床排尿，少量活动，术后24 h腹痛明显减轻，体温恢复正常。36～48 h引流量＜15 ml，拔除腹腔引流管，停止胃肠减压，术后96 h进无渣流质饮食，术后第4 d可自如活动，无腹部压痛，住院时间4～9 d。术后随访6～12个月。术后3个月进行胃镜复查的61例，溃疡愈合52例，5例因术后生活不规律，出现浅表溃疡，但无环堤征及出血;失访4例。未见有术后粘连性肠梗阻及肠间脓肿发生，腹壁手术瘢痕已不明显。

3 讨论

1990年Mouret[1]首先报道腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术后，国内学者也随之陆续开展了此项手术。随着微创理论的普及、腹腔镜外科手术设备的提高和手术经验的积累，上消化道穿孔修补术的术式随之产生较大发展，主要分为缝合修补法和粘补法两类。国内冯英强等[2]对17例患者应用生物胶将穿孔及大网膜粘合修补穿孔，虽然报道认为疗效满意，但价格较昂贵，且与传统缝合穿孔等术式相比，存在填塞处再次穿孔的可能性。目前，国内学者大多采用腹腔镜下缝合穿孔修补的方法。本组65例上消化道穿孔均采用镜下常规的直接缝合修补术，一般将腹压力控制在15 mm Hg以下，以免因气腹压力过高而致内毒素血症和细菌移位。我们在术中给予了大量温0.9%氯化钠溶液冲洗，吸净腹盆腔内消化液，减少毒素的吸收;术毕时于小网膜孔处留置引流管，便于渗出液等的引出，同时也可监视穿孔缝合处的愈合情况。

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术对术者要求较高，特别是腹腔镜下缝合打结技术[3]。腹腔镜手术以其创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快、术后疼痛明显减轻等优点大大减轻了患者的痛苦;并且缩短了住院时间，降低了医疗费用，以其微创性、直观性，以及不断成熟的器械及操作技巧，受到临床医务人员的青睐和关注，与传统开腹手术相比，有着明显的优势[4]。但在实际在临床工作中，我们发现腹腔镜在治疗较大的溃疡穿孔和癌性穿孔方面尚存在许多技术和方法问题，有待进一步探讨。

[1]Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer.Br J Surg，1990，77:1006.

[2]冯英强，范敏，孔维庆.腹腔镜下生物胶治疗上消化道急性穿孔.中国实用医药，2008，16:106-107.

[3]姜永明，吴自忠，许泽峰.腹腔镜治疗胃十二直肠溃疡穿孔的应用体会.江西医学，2008，11:1170-1171.

[4]Tate JJT，Dawson TW，Lau WY，et al.Sutureless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer.Br J Surg，1993，80:235.