基底节区血肿清除去骨瓣减压围手术期护理

曹剑梅 侯丽娜

基底节区脑出血约占全部脑出血的60～70%，病因主要是长期高血压和脑动脉的变性改变。常发生在50岁以上中老年人。发病后患者血压明显升高，并出现头疼、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍和痫性发作[1]。手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环[2]。从2010年11月至2011年8本科共为18例基底节脑出血患者实施了血肿清除+去骨瓣减压术，现将护理体会报告如下。

1 一般资料

本组共18例病例，其中男9例，女9例，24～79岁，平均(57.33±3.06)岁，CT检查均示基底节区脑出血，左基底节出血者12例，右基底节出血者6例，高血压病史11例，外伤1例，无诱因者6例。从发病到手术时间最短3 h，最长24 h。意识状况:嗜睡1例，模糊4例，昏迷13例。均在全身麻醉下行血肿清除去骨瓣减压术，清除血量40～90 ml。

2 术前护理

2.1 有效监测病情变化，严密观察意识、瞳孔、肢体活动、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并做好记录。及时发现脑疝症状并配合医生积极抢救。

2.2 保持气道通畅，及时吸出口鼻腔内分泌物。给予氧气吸入。

2.3 建立静脉通路，遵医嘱给予脱水降颅压、止血、保护胃黏膜等药物治疗。

2.4 急诊手术者积极完善术前准备，尽量集中进行各种操作，减少对患者的刺激。

2.5 完善患者评估，做好护理记录。

3 术后护理

3.1 严格交接患者，了解术中情况，苏醒程度等。全面掌握患者的意识、瞳孔、四肢肌力、生命体征、各种管路是否在位通畅等情况，并做好记录。

3.2 术后去枕平卧头偏向一侧。生命体征平稳后可抬高床头15～30°，既可以减轻头面部水肿，也便于手术部位引流。

3.3 妥善固定引流管，普通引流管一般低于头位，应防止扭曲打折或脱管。注意引流管在位情况并经常挤捏引流管。观察引流液的颜色、性质和量，及时调整引流速度。搬动患者时要将引流管加闭，防止逆流。引流液多为淡红色，若为大量新鲜血样液体，提示有活动性出血，应及时通知医生处理。无异常情况可在术后1～3 d拔除引流管。

3.4 保持气道通畅，全麻未醒患者去枕平卧头偏向一侧，防止呕吐误吸，床旁备吸引器及时吸出呕吐物。气管插管或气管切开者床旁备吸痰盘。给予吸氧。

3.5 术后6 h可给患者流质饮食。昏迷或进食不合作者可于次日留置胃管鼻饲。先给予清流质，如水，米汁等。如患者无恶心呕吐，腹胀等情况就可以逐渐给予高热量，高蛋白，多维生素流质饮食，然后过渡到普食。患者术后易出现低蛋白血症，所以要尽早从胃肠道提供高蛋白饮食。

3.6 根据评估床头放置警示标识。躁动不安者放置床档，使用约束带防止坠床或自行拔管[3]。帮患者翻身时防止脱管。鼻饲或进食呛咳者防止误吸。昏迷瘫痪者防止压疮。使用冰块或暖水袋时防止烫伤。

3.7 并发症的观察与护理

3.7.1 颅内出血再出血易发生在术后1 d。护理措施:①保持病室安静，谢绝探视。②严密观察意识、瞳孔、四肢肌力，生命体征，血氧饱和度变化。术后24 h内患者出现意识障碍，或意识障碍程度加深，应及时复查CT。控制血压，太低易引起脑灌注压低造成脑缺血，太高易引起再出血，要及时通知医生处理。术后一般控制在160/90 mm Hg左右[4]。③躁动患者使用镇静剂，保持患者处于安静状态，防止躁动造成血压升高。④观察患者有无头痛、呕吐等症状，清醒患者诉头痛恶心呕吐加重，要及时通知医生。⑤观察头部敷料有无渗血及引流管引流液体的性质，颜色和量。淡红色为正常引流液，若为大量新鲜血样液体提示有活动性出血[5]。⑥各种操作尽量集中进行，动作轻柔。24 h内不为患者拍背，吸痰时不可刺激患者剧烈咳嗽。

3.7.2 颅内水肿一般发生在术后2～3 d，患者可出现头痛、恶心、呕吐、骨窗饱满、血压高、心率慢、意识瞳孔变化、甚至脑疝死亡。护理措施:①床头抬高15～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。②严密观察病情，发现颅高压症状及时通知医生并积极配合救治。③遵医嘱按时按量给予脱水剂以减轻脑水肿。④充分给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩降低脑血流量。⑤体温高者积极降温，防止机体代谢增高加重脑缺氧。⑥适当限制水分的摄入，控制液体摄1000～2000 ml/d，准确记录出入量。⑦加强营养，防止低蛋白血症的发生，加重脑水肿。⑧保持病室安静，保持情绪稳定，防止便秘，控制癫痫发作。

3.7.3 术后感染颅内感染一般发生在术后4～5 d，患者持续高热，脑脊液检查白细胞10×106/L，当白细胞大于数百或数千个时，脑脊液呈不透明或浑浊米汤样。肺部感染时患者咳嗽咳痰，发烧，严重者出现肺炎肺不张，甚至影响血氧饱和度，X线和痰培养可以帮助诊断。尿路感染患者会出现尿频尿急尿痛症状，严重者尿液混浊，应及时进行尿培养。护理措施:①保持病室及床单位的整齐清洁，控制陪人，及时开窗通风。②严格无菌操作，头部引流袋每日更换一次，尿袋每周更换两次。各种引流管保持通畅，防止逆流。③昏迷或鼻饲者口腔护理2次/d，经口进食者协助刷牙，饭后给予淡盐水漱口，抑制口腔内细菌生长。④长期卧床者翻身拍背2 h一次，鼓励患者主动咳嗽。气管切开者及时吸痰，雾化吸入3次/d，持续气管内滴药3～5滴/min。⑤留置尿管者会阴护理2次/d，膀胱冲洗1次/d，多饮水。清醒患者尽早拔除尿管，对有排尿能力但无控制意识的男性患者可用接尿器。⑥严密观察患者体温变化，定期做尿、痰培养+药敏试验，选择敏感抗生素治疗。⑦体温高者选择合适的降温方法并观察降温效果，及时绘制体温单。⑧增加患者营养的摄入，提高机体抵抗力。

3.7.4 消化道出血消化道出血可发生在术后数小时或数天内，病情越重发病率越高。如发现呕吐物和胃液颜色的呈淡红、暗红、咖啡色应及时留取标本做潜血试验[6]。一旦确诊应立即禁食，胃肠减压。及时使用抑酸剂保护胃黏膜和止血药等。严密观察血压、心率、尿量，胃液颜色，注意有无活动性出血。鼻饲前常规抽取胃液观察性质颜色，发现异常及时送检。少量出血者可进温凉清淡饮食;大量出血者可在出血停止后24～48 h进食，进食方式少量多餐，4～6次/d，以面糊，米粥，少量牛奶等流质饮食，待病情未定后，可进高热量、高蛋白、高维生素饮食，禁食辛辣刺激性食物。

3.7.5 癫痫一般发生术后脑水肿高峰期，重在预防。术后常规使用抗癫痫药物，如注射用苯巴比妥那0.1 g肌内注射8 h一次或丙戊酸钠0.2 g口服8 h一次，逐渐减量。大发作时，应及时使用抗癫痫的药物控制发作并保护患者安全。去枕平卧，吸出口鼻腔分泌物，放置牙垫或压舌板防止咬伤舌头，吸氧，保护四肢时不可强行按压患者，防止坠床。

3.7.6 肢体废用综合征基底节区脑出血会出现病变对侧肢体偏瘫。只要生命体征平稳CT示颅内未再出血时就可进行康复训练。抬高床头15～30°，保持瘫痪肢体的功能位，防止关节变形和肌肉韧带挛缩，肌肉无自主收缩时，做肢体各关节的被动运动。原则是先按摩后运动由近端向远端，活动范围＜90°，每个关节10次，3次/d。当肌力达到Ⅱ级以上时进行主动运动加被动运动训练，肌力Ⅲ到Ⅳ级时取坐位或站位，双手扶墙原地踏步训练，肌力Ⅴ级练习行走。训练时应根据患者的实际情况循序渐进[7]。

4 讨论

本组病例中术后并发颅内出血者1例(家属拒绝再次手术自动出院)。术后出现不同程度的颅内水肿17例;肺部感染者4例(均为气管切开者);颅内感染者2例;消化道出血者2例;经积极治疗后均已控制。癫痫发作者无，压疮者无。出院后需继续康复治疗者16例。

[1]张淑琴.神经病学.北京:高等教育出版社，2003:135-136.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社:2004:869.

[3]李小寒，尚少梅.基础护理学.北京:人民卫生出版社，2006:8.

[4]王忠诚.高血压脑溢血预后影响因素与分析.中华神经外科杂志，2000，6(增):73-75.

[5]雷霆.神经外科疾病诊疗指南.北京:科学出版社，2005，5:49.

[6]李国红，莫俊英，等.高血压脑出血患者的术后护理.中国医药指南，2010，33:315-316.

[7]梅旭辉，章建军，等.神经系统疾病1000问.武汉:湖北科学技术出版社，2006，8:126.