120例胸部损伤外科治疗的临床分析

关永信

随着交通、建筑业等的发展，胸部伤呈上升趋势，据报道其发生率为10% ～15%［1］。在创伤死亡患者中，胸部创伤仅次于颅脑创伤，往往合并其他脏器的损伤，其诊断和治疗显得尤为重要。营口经济技术开发区中心医院自2004年1月至2010年12月120例胸部损伤患者，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例中，男78例，女42例;年龄4～74岁，平均56.4岁。其中工伤56例，车祸伤38例，刀伤18例，棒伤、砸伤、塌方、挤压伤8例。开放性损伤52例，闭合性损伤68例。伴有血气胸80例，张力性气胸20例。有肋骨骨折108例，胸骨骨折8例，胸椎骨折并截瘫4例，肩胛骨骨折7例。其中多根多处肋骨骨折92例，迟发性血胸4例。合并颅脑损伤12例，腹部脏器损伤28例，四肢、脊椎骨折24例，膈肌损伤3例，气管断裂2例，合并肺损伤26例，心脏损伤5例。

1.2 诊治方法 胸部创伤经详细查体、诊断性胸腔穿刺、胸部X线摄片、CT等多可明确诊断。所有病例入院后立即建立有效静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，伴有休克者给予快速静脉输注胶体液。单纯胸壁软组织损伤一般给予清创缝合、止血、防感染等治疗即可。多根多处肋骨骨折行胸壁包扎外固定，多在l～2周胸壁固定，浮动消失。100例气胸、血胸、血气胸患者中，行闭式引流84例，一次或再次胸穿26例，未行胸穿或闭式引流者10例。急诊开胸探查87例，其中肋间血管破裂结扎34例，肋骨手术固定15例，肺破裂修补术17例，肺叶部分切除4例，膈肌破裂修补术3例，伴有严重肺挫伤者，注意输液速率及总量，并适当配合使用激素。重度呼吸困难者行人工呼吸机辅助呼吸。合并其他部位损伤手术54例，其中脾破裂切除7例，肝修补术8例，肠修补术l0例，腹膜后血肿并开腹探查3例，四肢骨折内固定术18例，颅脑损伤手术9例。

2 结果

本组治愈109例，死亡11例(占7.37%)。其中死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例，失血性休克5例，重度颅脑损伤，心脏破裂1例，多器官功能衰竭2例。

3 讨论

胸部损伤是临床上常见的损伤性疾病，可引起不同程度的呼吸、循环功能紊乱，甚至危及生命，张晓明等［2］认为，出现下列情况之一视为严重胸外伤。①多根多处肋骨骨折，胸壁软化导致连枷胸。②中等量以上血气胸。③张力性气胸。④开放性血气胸。⑤严重肺挫伤，创伤性湿肺。⑥气管支气管裂伤。⑦心脏大血管伤。重症胸外伤抢救必须争分夺秒地进行，掌握胸部损伤的临床特点和诊疗技术，对指导早期救治、提高急救外科的救治水平有重要意义。

早期诊断早期处理对于胸部外伤患者要尽快明确诊断，查清损伤部位。对于开放性损伤，要对开放伤口进行封闭。要保持呼吸道通畅，有明显呼吸道分泌物潴留时，尽早行气管切开。呼吸困难者应气管插管、呼吸机辅助通气。对休克患者抗休克治疗是抢救成功的关键，如需手术探查则为手术创造条件。要迅速建立静脉通道，输血补液，快速扩容。血压仍不能维持时可用多巴胺或肾上腺素。

肋骨骨折的处理胸外伤中肋骨骨折最为常见。对于单纯肋骨骨折无反常呼吸者勿需特殊处理。对多根、多处肋骨骨折的患者，大面积的胸壁软化产生反常呼吸和纵隔摆动，易导致呼吸循环障碍，骨折端的摩擦活动，明显加重患者的疼痛感，加之咳嗽时胸腔内压力下降，致痰不易咳出，容易导致肺不张，加重呼吸困难。作者对这类患者使用了巾钳重力牵引固定或手术内固定的方法，固定好活动胸壁，恢复胸腔容量，改善通气，减少并发症，达到了良好的功能恢复及美观效果。近年来由于呼吸机的普及应用，对浮动胸壁的治疗提倡用呼吸机实行间歇性正压呼吸的肋骨骨折内固定法［3］。

血气胸的处理血气胸是胸外伤的常见并发症，对出血量大并有活动性出血，特别是休克表现明显时则应即刻手术探查，术中根据损伤情况行血管缝扎、大血管修补等处理，若积血未被污染，可经过滤、抗凝后行自体输血。对于血胸患者放宽手术指征可大大减少凝固性血胸、肺不张及脓胸等并发症的发生。

加强肺挫伤的处理：胸外伤的患者常易发生创伤性湿肺。作者采取保持呼吸道通畅、给氧，限制晶体液输入量及速度，适量输入胶体液和利尿剂，采用限制或延迟性液体复苏，以避免大量快速的液体复苏而引起的凝血功能障碍，增加血液丢失和缺氧，甚至代谢性酸中毒，必要时应当使用呼吸机和体外膜式氧合的治疗。年龄大、重度肺挫伤的患者，在循环稳定状态下，尤应注意控制输液量。

［1］Demi～an R，Onan B，Oz K，et al.Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma：a 10-year experience.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(3)：450-453.

［2］张晓明，殷桂林，张殿堂，等.338例严重胸外伤的救治.中华创伤杂志，2001，17(4)：242-243.

［3］lmrdinois D，Krueger T，Dusment M，et al.Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(3)：496-501.