以脊前动脉综合征为临床表现的腹主动脉夹层1例

解颖

1 病例资料

患者男性，55岁，农民。因腰背部疼痛，双下肢无力7 h于2011年12月30是入院。该患于入院前7 h突然腰背部胀痛。有便意，如厕时，发现双下肢无力，起立时费力，逐渐不能活动且失去知觉。故来我院。急诊以“急性脊髓炎”收入院。既往胸膜炎病史20年，高血压2年。查体:T36.5℃，P60次/min，R18次/min，BP190/100 mm Hg痛苦面容，被动体位，双肺叩诊实音，双下肺听诊呼吸音弱，无明显干湿黑啰音。心率60次/min。律整音钝，无杂音。腹软，无异常。N.S查:神清语利。颅神经无异常，双上肢肌力5级，肌张力及腱反射正常。双下肢肌力4级，肌张力下降，腱反射减弱。左侧平肋下缘针刺痛觉减退，右侧平脐下针刺觉减退，深感觉正常。尿便潴留。辅助检查，腰穿压力100 mm Hg，蛋白阴性，细胞数0。抗酸杆菌涂片阴性，血常规白细胞0.003×1012/L红细胞0.003×10×1012/L单核细胞33.3%多核细胞66.6%。胸腔彩超下双侧胸腔少量积液。X片示右肺下叶背段考虑出血，右肺包裹性胸膜积液，右胸膜钙化。心电示窦缓，心电轴不偏，左心室高电压，不正常心电轴。

2 临床诊断

脊髓梗死(脊前动脉综合征)3级高血压病(极高危险组)胸腔积液性质待查。给予营养神经，ATP，B族维生素，改善循环应用疏血通低分子右旋糖酐对症治疗。患者病情相对平稳。但仍腰背痛双下肢无力。提检CT可见主动脉增宽怀疑有主动脉瘤等，遂提检主动脉彩超可见:腹主动脉内膜不光滑，弥漫性增厚，管腔内可见多发斑块形成，腹主动脉起始部至右髂动脉起始处管腔内可见膜样回声，随心搏可见波动，将腹主动脉及右髂动脉分为双腔，均未见明显血栓形成，腹腔干、肠系膜上动脉血流及频谱正常，肠系膜下动脉显示不清晰。提示腹主动脉硬化并夹层。因此补充临床诊断为腹主动脉夹层。建议转上级医院诊疗，患者未同意，故采取内科保守治疗后，病情趋于稳定，疼痛减轻，逐渐双下肢肌力恢复至5级，尿便功能恢复正常出院。

3 讨论

本例患者静止中突发腰背痛，随后出现双下肢无力，尿便障碍，双下肢分离性感觉障碍，是胸腰段脊髓急性缺血的表现。推测可能为急性动脉夹层阻断大动脉，尚无足够时间形成侧支循环。经一段时间治疗，夹层稳定。脊髓前动脉综合征系供应脊髓前2/3区域的脊髓前动脉发生闭塞，引起病灶水平以下的上运动神经元瘫痪，分离性感觉障碍和膀胱直肠功能障碍。其临床表现为起病大多急，呈卒中样，也有在数小时或数日内逐渐起病者，多为病变水平急性疼痛、呈根性和弥漫性。以脊髓中胸段或下颈段多见，短时间出现病灶水平以下的瘫痪，常为不完全性瘫痪，双侧均受累，病变以下分离性感觉障碍便障碍可早期出现。早期为尿潴留，后期为尿失禁。该征最常见的病因是动脉粥样硬化。其中高血压病多见，约为80.6%［1］。脊髓的血供复杂，滋养血管包括起自椎动脉的脊前动脉，脊后动脉及来源于胸腹主动脉侧支的根动脉。脊前动脉贯穿脊髓全长，是脊髓灌注的主要来源，在下行途中接受节段性动脉的支持，其中最大的根动脉是根大动脉，在根大动脉汇入之前，脊前动脉往往是狭窄的，汇入后脊髓前动脉增粗，是下半脊髓的主要供血动脉，约70%根大动脉是胸腰段脊髓的唯一前根动脉。主动脉夹层导致的脊髓缺血相对少见。曾有报道发病率约10%［2］。主要见于主动脉远端的夹层，通常继发于肋间的动脉。腰动脉，根最大动脉或胸椎根动脉的闭塞［3］。症状主要为各种脊髓损伤综合征，包括横断性脊髓炎。进展性脊髓病变，脊髓梗死，脊髓前动脉综合征，截瘫，四肢瘫等［4］。尽管诊断及治疗技术不断提高，但主动脉夹层患者住院期间的总病死率仍居高不下，研究表明主动脉夹层的神经并发症较为常见，甚至以神经症状为首要临床表现的主动脉夹层并不少见，临床上易误诊造成灾难性后果。由此病例让我们重新回顾主动脉夹层的神经系统临床表现，该病是一种发病率低，但易危及生命的最严重的内外科急症，约65%～70%在急性期内死亡，腹主动脉夹层合并脊髓前动脉综合征相对少见，但充分认识脊前动脉综合征的各种病因，尽早明确，针对性治疗，及时识别，迅速确诊和紧急治疗，降低死亡率并挽救患者生命。诊断中超声心动图，CT，MRI、主动脉造影均有利于早期诊断。帮助我们在临床工作中能够多思多想，降低误诊率。

［1］ 秦小奎，刘晓方.113例主动脉夹层的危险因素报告及文献综合分析.中华心血管病杂志，2006，34(6):527-529.

［2］ Alvares，Sobin J，Vazquez J，Sala A，et al.Neurologic manifestations of disedting anertysms of the aorta.Med Clin(Barc)，1989，92(12):447-449.

［3］ Gaul C，Dietrich W，Friedrich I，et al.Neurologieal symptoms in type A aortic dissections stroke，2007，38(2):292-297.

［4］ 马贵洲，徐荣和.主动脉夹层神经并发症的研究进展.心血管病学进展，2010，31(3):422-423.