机械通气治疗28例新生儿肺出血临床分析

邱素清 张炜灵 郑淮武 万胜明

新生儿肺出血(neonatal pulmonary hemorrhage，NPH)起病较急，早期不易发现，病死率却极高，常常是新生儿多种疾病进展的危重状态。宝安人民医院2007年7月至2010年9月收治新生儿肺出血患儿28例，应用机械通气治疗取得较好疗效，分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患儿均符合新生儿肺出血的诊断标准［1］。男17例，女11例;早产儿21例，足月儿6例，过期产儿1例;其中胎龄28～32周12例，32周～37周9例，37周～42周6例，≥42周1例;发病日龄＜1 d 14例，1～7 d 11例，＞7 d 3例，平均起病时间为78 h;出生体质量＜1500 g有15例，1500 g～2500 g有8例，2501 g～4000 g有5例;25例肺出血1次，3例反复2次或2次以上;基础疾病:早产儿21例(75%)，新生儿肺透明膜病10例(35.71%)，新生儿窒息7例(25%)，新生儿感染性肺炎6例(21.42%)，持续肺动脉高压4例(14.28%)，胎粪吸入综合征3例(10.71%)，重度黄疸1例(3.5%)，新生儿硬肿症2例(7.14%)，肺出血患儿均有以上2个或以上诊断。

1.2 实验室检查及胸片 与肺出血前相比，15例患儿血色素有下降，其中7例血色素下降 ＜145 g/L，4例 ＜120 g/L。10例血小板下降，其中6例＜100×109/L以下，且凝血功能4项提示异常。发现肺出血后第一次血气分析显示单纯性代谢性酸中毒9例，单纯性呼吸性酸中毒5例，混合性酸中毒14例。所有患儿均行床边胸片检查，提示:肺透亮度降低，肺门模糊，肺血管淤血，肺部有斑片状阴影，两肺野斑点状粗网状影，1例呈“白肺”改变。

1.3 一般治疗 积极处理原发病，维持内环境稳定。所有患儿均给予保暖、纠酸、抗感染，改善微循环，补充ViK1，输注新鲜血浆或新鲜全血等综合治疗，控制液体速度和液体总量，60～80ml/kg。所有患儿一经发现肺出血立即经口气管插管，接呼吸机辅助通气，并且1/10000肾上腺素0.5ml加注射用水1ml，立止血0.3～0.5ku加注射用水0.5ml气管内冲洗，以上二药交替使用，同时静脉注射立止血0.3～0.5 ku，1/d次，共3 d。应用德国西门子Servo-i呼吸机，通气模式A/C+PEEP或SIMV+PEEP。初调参数:PIP 22～28 cmH2O，PEEP 6～8 cmH2O，FiO240%～75%，RR 40～60次/min，Ti0.3～0.5 s，I/E为1∶1.5。根据血气分析调节参数，使PaO2稳定在60～80mm Hg，PaCO235～45mm Hg。临床症状改善，气道内吸引未见血性分泌物，逐渐调低呼吸机参数，由A/C通气模式转为SIMV模式，或改为持续气道正压通气(NCPAP)过渡，直至停用呼吸机［3］。

2 结果

28例患儿均采用机械通气治疗，上机时间3～11 d，平均上机时间84 h。存活25例，死亡3例，治愈率89.28%。3例死亡病例均为胎龄＜32周早产儿，且出生体质量＜1500 g，故早产儿肺出血治愈率为81.48%，病死率为18.52%。足月儿及过期产儿7例，治愈8例，治愈率100%。其死亡原因主要为低体质量、颅内出血、弥散性血管内凝血、重症感染、重度肺透明膜病等。

3 讨论

新生儿肺出血多继发于早产、缺氧、严重感染、左心衰竭、寒冷损伤等疾病，确切的发病机制尚未明确，有新生儿的急性肺损伤/呼吸窘迫综合征机制，出血性肺水肿机制，感染后免疫复合物形成-损伤机制、异常肺表面活性物质机制、氧自由基损伤机制、血管活性因子分泌失调机制、转录因子异常表达与内皮生长因子表达过度机制等［2，3］。新生儿肺出血进展迅速，一旦发生，病死率极高，近年来随着机械通气在抢救中日益普及，本病的抢救成功率显著提高，本院从2006年6月至2010年12月，运用机械通气治疗患儿28例，存活25例，死亡3例，治愈率89.28%，治愈率接近国内领先水平［4］。因此机械通气在治疗新生儿肺出血具有不可替代的作用。

本组中有8例患儿均为较迟发现者，发现时口鼻已经有大量血性泡沫液体涌出，只治愈5例，死亡3例，其余20例患儿属早发现，早上机，均存活且预后良好，因此新生儿肺出血治疗的关键在早发现，尽早机械通气。然而临床上早期诊断肺出血是个难点，作者的经验是在原发病基础上患儿病情突然加重迹象，反应低下，呼吸困难，出现青紫及皮肤花纹，血氧饱和度下降，肺部出现湿性啰音或增多，血气分析显示较前加重的高碳酸血症、低氧血症、代谢性酸中毒，X线检查表现为肺透亮度降低，或更为典型的双肺斑片状阴影、大小不一、密度均匀等，均应该高度怀疑肺出血，做好上机准备。若气管内吸出血性泡沫液即可确诊为新生儿肺出血。

呼吸机的准确使用及参数调节也至关重要。本组患儿呼吸机参数PIP25-30 cmH2O，最高用至32 cmH2O，PEEP用到6～8 cmH2O，最高用至10 cmH2O，其余参数初调FiO20.5～0.8，呼吸频率(R)40～45次/min，Ti 0.4～0.5s。强调 PIP 和PEEP初调不宜过低，适当增加的PIP能有效改善通气及促进氧合，适当增加的PEEP有压迫止血及促进出血性肺水肿的吸收［5］。气管插管后不要求频繁的气管内吸痰，会减少了压迫止血的效果，除非呼气潮气量明显减低时考虑堵管时才予以气管内吸引。维持经皮血氧饱和度在90%～95%，PaO250～80mm Hg，PaCO235～45mm Hg。病情缓解时按原则逐级下调各参数，PEEP要求不应下调过快。

［1］中华医学会儿科分会新生儿组.中华儿科杂志编辑委员会.新生儿肺出血的诊断与治疗方案.中华儿科杂志，2001，39(4):248.

［2］冯建华，陈祺棠，庞玉生.新生儿肺出血发病机制的研究进展.中国临床新医学，2009，2(5):503-506.

［3］陈克正，张喆.新生儿肺出血病理探讨.中国新生儿科杂志，2008，23(1):3-7.

［4］史源.新生儿肺出血的诊断和治疗.实用儿科临床杂志，2009，24(2):81-83.

［5］AlfalehK，Smyth JA，RobertsRS，et al.Prevention and 18-month outcomes of serious pulmonary hemorrhage in extremely low birthweight infants:Results from the trial of indomethacin p rophylaxis in preterms.Pediatrics，2008，121(2):233-238.