膝关节镜下前后交叉韧带重建术的手术配合及护理技术改进

陈文婷

膝关节前后交叉韧带损伤在临床上很常见，大多数患者由于激烈运动导致损伤。由于膝关节后侧解剖结构复杂，传统的手术需从膝关节后侧作长切口的开放手术，给手术的显露和操作带来很大的困难，损伤大，出血多，容易损伤后侧大的血管，神经，手术后膝关节功能恢复的效果不尽人意。而膝关节镜下前后交叉韧带重建手术只需在膝关节作一个有限小切口，肌腱移植，韧带重建，均可在镜下完成。不仅创伤小，出血少，术后并发症显著降低，术后的功能恢复比传统手术也有明显改善;因此，关节镜下前后交叉韧带重建术治疗膝关节交叉韧带损伤越来越普及.手术不但要求我们手术护理人员需熟练掌握关节镜下前后交叉韧带重建手术的手术配合，同时对出现的护理问题也要通过改进护理技术手段给予解决，才能保证手术配合的质量，顺利完成手术。我院从2009年3月至2011年6月通过膝关节镜下完成30例前后交叉韧带重建手术，取得满意疗效，现将手术护理配合介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30例，其中男22例，女8例，年龄16～52岁，平均30.5岁，手术时间1.5～2.5 h，平均2 h。

1.2 方法 全组采用硬膜外或腰硬联合麻醉方法。患者取平卧位，大腿根部上止血带。常规关节镜检查，确定ACL(前交叉韧带)、PCL(后交叉韧带)的损伤情况，用刨削器切除残留ACL、PCL周围增生的滑膜。取出肌腱，去除肌腱残留的肌肉组织，用关节缝线、可吸收线缝编。建立与植入物直径相同的胫、股骨隧道，引入植入物并固定，缝合伤口，放置引流管加压包扎.

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 患者按要求做好术前准备，巡回护士于手术前一日到病房查阅病历，对患者进行访视，了解患者的总体情况，向患者介绍手术的操作流程，重点讲解患者在手术过程中的注意事项，指导患者更好地配合手术，缓解患者的心理压力。

2.1.2 用物准备 关节镜系统、等离子消融系统、史赛克动力系统、自动气压止血仪、骨科包、关节镜器械、前后交叉韧带重建器械、可吸收线、关节缝线、挤压螺钉、内置纽扣钢板、驱血带、防水单、塑料桶、吸引管、3 L生理盐水。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 接收患者 核对无误后，将患者送入手术间，巡回护士应主动与患者交谈，避免其产生紧张、恐惧的心理。患者平卧于手术床上，并在上肢开放一条静脉通道，协助麻醉医生行椎管内麻醉。

2.2.2 妥善安置止血带及手术体位 患者平卧，固定好上肢，在患者的大腿根部套上双层袜套，袜套的宽度上下超过止血带宽度2 cm，选择合适完好的止血带，止血带的袖带要求重叠15 cm左右，止血带的松紧以能放进两个手指刚压住动脉出血为宜［1］。绑好止血带后设定压力，压力为收缩压X2，时间为90 min。环绕袖带远端一周贴上伤口贴，消毒时用消毒纱布浸消毒液要适度，防止因消毒纱布过湿，消毒液流入止血带下灼伤皮肤［2］。在患侧肩上方用输液架挂好袋装3 L生理盐水(高于关节腔100～120 cm)，并把所有仪器按要求摆放好。

2.2.3 术中配合 术中密切观察病情，注意生命体征及血氧饱和度的变化。及时更换袋装3 L生理盐水。注意上止血带的时间，随时了解手术进程，及时供给台上所需物品。

2.3 器械护士的配合

2.3.1 关节镜检查及肌腱切取和处理配合 器械护士于手术前20 min洗手，与巡回护士清点用物后，协助医生消毒铺巾;与巡回护士一起接好各种导线和管道;用驱血带驱血，冲气前让术者先抬高患肢(高于心脏20～30 cm)5 min;器械护士递尖刀予主刀医生，于内侧关节囊上1 cm，髌腱旁1 cm处两侧各做一切口，递穿刺套管针，退出针芯，放入镜头，行关节镜检及关节清理术;递10号刀片给主刀医生扩大内侧切口至2～3 cm，递血管钳分离显露半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，递直角钳盐沙带子作牵拉游离到止点后给取腱器，切取半腱肌肌腱、股薄肌肌腱;半腱肌肌腱、股薄肌肌腱用3/0可吸收线缝编，缝编完毕后将肌腱在工作台上用80N的力预牵引5 min;移植肌腱置入股骨端上骨道内的长(深)度至少为15 mm(20～25 mm更好)，移植物置入的期望深度加上缝编固定的长度(使用预制好的带袢微孔钢板时即为袢的长度)就是整个股骨侧上骨道的长度，并要按此要求准备移植物［3］，带袢微孔钢板穿上2号关节缝线。

2.3.2 建立ACL胫骨、股骨隧道及腱肌植入和固定配合将ACL胫骨定位器(调至40至50度)、空心钻装上2.0导针递给医生，将导向器外套管三角形尖端调整好方向放在胫骨结节旁内侧顶在骨皮质上，递空心钻头经导针扩钻胫骨隧道(若量到韧带为10 mm就用10 mm的钻头)，用刨刀或者骨挫修理隧道;递ACL股骨定位器装上带孔的长导针递给医生，于股骨外髁髁间侧面按照左膝1点，右膝11点定位，递空心钻头经带孔的长导针扩钻股骨隧道;递刨刀或者骨挫修理隧道;将韧带通过带孔导针拖入隧道内;抽出2号关节缝线，一端用纽扣钢板固定在股骨外侧皮质上，屈伸膝关节数次，测试重建后前交叉韧带张力;递带刻度的小导针做导引上可吸收螺钉固定骨端，即完成ACL重建。

2.3.3 建立PCL胫骨、股骨隧道及腱肌植入和固定配合递PCL胫骨定位器、空心钻装上2.0导针递给医生，在胫骨平台后缘下部原PCL下止点附着处定位重建PCL下止点中心点做胫骨道，递给与植入物相同的空心钻头，沿导针扩钻胫骨隧道;递PCL股骨定位器、装上带孔的长导针递给医生，在股骨内髁侧原PCL上止点中心稍偏前上侧定位，然后由内髁侧切口安放定位导向针，并钻入导针，递4.5 mm钻头沿导针扩细隧道，递测量器测量股骨隧道总长度;递给与植入物相同的空心钻，钻制骨股侧骨道;递牵引导线由股骨侧外口引入关节腔，递髓体钳、2号关节缝线经胫骨侧骨道内口拉入胫骨侧骨道，用挤压螺钉固定，即完成PCL重建。放输血管引流，递角针4号线缝合伤口并用厚层棉垫绷带加压包扎。

2.4 出现的护理问题及改进的护理技术手段 由于膝关节镜下前后交叉韧带重建手术全程需在生理盐水灌洗下进行，且手术时间较长，需要大量的生理盐水，一般约需3 L的生理盐水6袋，因此，也就有18 L的生理盐水被冲洗出来，需要巡回护士多次更换吸引瓶。传统的方法是将吸引管直接从刨头接到负压吸引瓶上;而改良的方法是先用一个20 L带盖的塑料桶，于桶盖的两对边，距盖缘2 cm处用钻头各钻出一个约1 cm(以刚好放进吸管的头端为宜)的圆孔。手术开始后先将吸引管剪成2段，2/3长度的一段一头接到刨头上，一头接到塑料桶的其中一孔，插入的深度约3 cm为宜(吸管尽量留长于手术台上，便于手术操作又不至于滑出桶外);1/3长度的吸管一端插入另一孔，插入的深度约3 cm为宜(桶内可尽量多装冲洗液，又不至于滑出桶外)，另一端接到负压吸引瓶上。

3 结果

经过护理人员周密细致的手术配合及护理技术的改进，30例手术匀顺利完成，无出现并发症，术中冲洗液的问题也得到了很好的解决，手术医生对护理人员手术配合满意。

4 讨论

4.1 重视术前准备工作 全组患者均进行了术前访视，做好心理护理，所以患者在整个手术过程中都能很好的配合。术中所有仪器性能正常，确保了手术的顺利进行。

4.2 严格无菌操作 手术间需用紫外线消毒1 h后，方可接入患者;术前半小时遵医嘱使用抗生素，严格执行消毒铺巾、肢体的远端用防水单包裹绷带包扎、手术部位贴上医用膜保护切口、手术区域铺上防水单，术中严格执行无菌技术操作。手术器械严格灭菌，可耐受高压灭菌的器械用高压灭菌消毒，不可用耐受高压的器械用H2O2低温消毒炉灭菌。控制手术间非手术人员的出入，避免术中感染。

4.3 熟练配合手术 膝关节镜下前交叉韧带重建手术是一项技术性很强的操作，手术器械繁多而复杂，因此要求器械护士必须熟练掌握手术的各项步骤及各步所需器械，做到主动、快捷、准确地传递所需器械，达到与术者默契配合，要求巡回护士熟练掌握各仪器性能、连接方式、注意事项及简单的故障处理，确保了本组患者手术的顺利进行。

4.4 确保镜下视野清晰是手术顺利进行的必要条件［4］术中注意保持吸引通畅及关节腔内冲洗盐水的连续和充盈性。改良负压吸引装置后具有以下优点：①节约资源，未采用改良后的吸引方法，每台手术需更换5～6个吸引瓶，改良后不需要更换吸引瓶，只需要借助负压吸引瓶传送的负压、使用自制塑料桶，塑料桶可重复使用(塑料桶使用时套上黄色的医疗垃圾袋，使用后更换垃圾袋即可)。②节省人力，不需要多次更换吸引瓶：③节约时间，避免多次更换吸引瓶，影响手术进展。④保护吸引装置，避免由于不及时更换吸引瓶，导致冲洗液误吸入中心吸引装置，引起不良后果。

4.5 关节镜系统的清洗养护 关节镜使用完毕应立即清洗(水温在35度以下)，以免血液和粘液干固不易洗净，刨头应用高压水枪冲洗并用氧气吹干。清洗过程中要特别注意光学系统部件的处理，防止镜头、目镜及摄像头的损坏;各种专用导线，光纤要防止锐行盘折;刨头等中空器械清洗要彻底，防止软组织残留;带关节的手动器械要检查关节部位是否完好等［3］。

［1］林翠勤.术中使用气囊止血带不良反应的原因分析及防护.南方护理学院，2004，11(8)：39-40.

［2］张爱华，张静，桂莉.止血带在外科止血中的应用及研究进展.解放军护理杂志，2004，21(1A)：34-36.

［3］敖英芳.膝关节手术学.北京：北京大学医学出版社，2004，3：65-203.

［4］王玉霞，李晓东，苏秀菊.关节镜下髌骨骨折患者的手术配合.南方护理学报，2005，12(3)：41-42.