药物联合保守性手术治疗胎盘植入的临床分析

成够芳 李运 孔芹

药物联合保守性手术治疗胎盘植入的临床分析

成够芳 李运 孔芹

目的总结性分析药物联合保守性手术治疗胎盘植入的临床疗效。方法回顾性总结了21例胎盘植入患者的临床资料，从胎盘植入的诊断、药物治疗的种类、剂量、疗程、各种保守性手术的应用时机及其优势、注意事项等方面来阐述胎盘植入诊治的新进展。结果21例胎盘植入患者采用药物联合保守性手术治疗成功20例，有效率达95.24%。结论以药物治疗为基础，配合多种保守性的治疗方法，是目前保守治疗胎盘植入的有效方法。

胎盘植入;药物联合治疗;保守性手术

胎盘植入是产科少见而严重的并发症，严重者甚至需要切除子宫，降低了患者的生活质量，并丧失了生育能力。近年来，胎盘植入的发病率有上升的趋势，对胎盘植入的治疗也在不断研究创新，并取得了可喜的进展。本文回顾性总结了我院近5年收治的21例胎盘植入患者的临床资料，总结出其治疗优势，即以药物保守治疗为基础，配合多种保守性手术治疗方法，取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年12月至2009年12月我院共收治了21例胎盘植入的患者，其中11例是由外院转入的，包括4例剖宫产术中诊断部分胎盘植入术后转入;5例经阴分娩后胎盘滞留，行手剥胎盘，2例胎盘完全不能剥离，怀疑胎盘植入转入后确诊，3例剥出部分胎盘胎膜组织，可疑部分性胎盘植入转入;2例为中期引产死胎娩出后胎盘未娩出，手剥胎盘失败，考虑胎盘植入转入;另10例均为在我院分娩的产妇，其中有3例产前诊断，7例产时诊断，21例均最终病理学检查确诊，其中9例伴发前置胎盘;21例中，20例保守性治疗成功，1例因出血汹涌行全子宫切除术。

1.2 方法

1.2.1 诊断

1.2.1.1 产前诊断 目前文献报道胎盘植入的产前诊断方法有:母血清甲胎蛋白(AFP)、血清肌酸激酶(CK)、血清游离胎儿DNA、B超、彩色多普勒超声、能量多普勒、磁共振成像(MRI)等［1-2］。其中，妇血中AFP、CK和血清游离胎儿DNA检查是无创性，但缺乏特异性;MRI价格昂贵，只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义［2］，在临床上难以广泛应用;彩色多普勒超声检查简便易行、价格便宜，是产前诊断胎盘植入的最主要手段。

1.2.1.2 产时诊断 本组中4例患者均在阴道分娩后胎盘未排出，手剥胎盘失败，怀疑胎盘植入后行彩色多普勒超声检查后诊断。由此得出以下体会:胎盘植入属胎盘与子宫的异常附着，由于胎盘与子宫壁粘连紧密，往往导致胎盘不能自行剥离娩出，或只能部分剥离使产后子宫缩复不良发生产后出血。在胎儿娩出后10 min，胎盘仍未娩出或有活动性出血而需手取胎盘时，若用手可以将胎盘自宫壁分离娩出，应诊断胎盘粘连;若用手不能将胎盘自宫壁分离并伴有活动出血，应诊断为胎盘植入。当胎盘完全性植入不能自宫壁剥离，则无活动出血，此时不宜强行剥离胎盘。

1.2.1.3 病理学诊断 病理学检查是确诊胎盘植入的方法，不仅可明确诊断胎盘植入，还可判定胎盘植入的类型，因此病理诊断是十分必要的。

1.2.2 治疗

1.2.2.1 治疗条件 ①产妇及家属拒绝切除子宫;②经处理出血得到控制;③生命体征均稳定在正常范围内;④能住院观察并有积极的抢救条件;⑤无应用氨甲蝶呤及米非司酮的禁忌证;⑥肝肾功能正常;⑦B超及体征证实为植入性胎盘;⑧无感染［3］。

1.2.2.2 治疗方法 ①药物治疗:胎盘局部注射MTX:其方法是在B超引导下用穿刺针经腹穿刺至胎盘组织，向多个方向注射甲氨蝶呤(50 mg+NS20 ml)。若超过1周患者未出现阴道流血或组织物排出，血β-HCG下降缓慢时，可再次经腹穿刺胎盘内注射甲氨蝶呤，间隔为每周1次，根据β-HCG水平下降情况调整用药间隔［4］。可同时配合使用米非司酮并请中医科会诊口服中草药联合治疗;米非司酮常用量为25 mg bid或tid口服，总量250～1500 mg口服米非司酮:50 mg，qd 7 d;②手术保守治疗:剖宫产术中对于胎盘植入面积小、深度浅、出血较少的患者，可行残余灶刮匙搔刮、剪除，可吸收线缝合出血点，局部楔形切除后成型子宫;对于出血多的紧急情况下可选择凝血酶纱条宫腔填塞术，还可配合应用缩宫素、米索、欣母沛、子宫动静脉缝扎、B-Lynch子宫缝合术;经药物治疗后，血β-HCG正常或接近正常，复查彩超示残留胎盘局部仍血流丰富或治疗期间出现阴道较多出血，及时行超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术;如药物治疗后，血β-HCG正常或接近正常，残留胎盘局部血流稀疏;或髂内动脉或子宫动脉栓塞阻断子宫的血流后，应及时行钳刮术，为增加手术的安全性，最好在B超监视下进行刮宫，或行宫腔镜下病灶电切。

1.2.2.3 治疗成功指标 血β-HCG正常;植入胎盘排出或吸收，未出现产后出血或晚期产后出血，恶露量正常，持续时间正常或稍延长，无产后感染发生，

2 结果

本组21例中，保守性治疗成功20例，1例失败行子宫切除术。其中，单用药物保守性治疗(MTX+米非司酮+中药)成功4例;药物联合保守性手术治疗(残余灶搔刮、剪除、缝合;病灶局部楔形切除成型子宫;凝血酶纱条宫腔添塞;介入治疗动脉栓塞;B超监视下刮宫;宫腔镜下病灶电切)。成功16例。

3 讨论

3.1 保守治疗方法的优势分析

3.1.1 胎盘局部注射MTX该方法可避免静脉用药需经过肝脏的首过效应，子宫局部药物浓度低、药量小、用药时间长、胎盘滞留时间长易致凝血功能障碍等缺点，使局部组织内保持较高浓度的甲氨蝶呤，提高了治疗效果，明显缩短了治疗时间。而且局部给药的剂量小，可明显减少胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害等多种副反应。

3.1.2 口服米非司酮米非司酮是作用于受体水平的新型抗孕酮药物，通过与孕酮受体结合而阻断孕酮的活性，引起蜕膜细胞坏死和绒毛组织变性坏死，并能促进子宫蜕膜细胞和间质细胞合成分泌前列腺素并提高子宫肌肉对前列腺素的敏感性，起到诱发加强宫缩减少阴道出血的作用。与MTX联合应用对绒毛组织的灭活具有协同作用。

3.1.3 宫腔镜电切术该手术在麻醉下进行，患者较清宫术痛苦小，且在B超监视下操作，易将植入的胎盘组织切除干净，避免清宫术操作的盲目性，手术时间缩短，治疗彻底。同时可以电凝止血，出血量少、损伤小、术后恢复快，保留了子宫，显示出了明显的优势。

3.1.4 凝血酶纱条宫腔填塞宫腔填塞纱条阻止产后出血是一古老的方法，操作简单;凝血酶为外用局部止血药，具有促进纤维蛋白原转为纤维蛋白，加速血液凝固的作用，用浸有凝血酶的纱条压迫宫腔可取得更好效果，可以有效控制出血，从而使保守治疗胎盘植入、保留子宫成为现实［5］。

3.2 处理胎盘植入时的注意事项 ①产后出血较多时应及早处理胎盘，并应及早采取促宫缩、补液、输血、宫腔填塞纱条等措施，维持患者生命体征的稳定，为保守治疗创造条件;②及时行B超检查，必要时行MRI检查，以便及早确定诊断并明确胎盘植入的类型，为下一步采取保守治疗做准备;③进行阴道分泌物培养，以便今后使用有针对性的抗菌药物，在获得药敏培养结果之前及时应用广谱抗菌药物预防感染［6］;④及早与家属和患者沟通病情，以便在家属和患者知情的情况下开展下一步治疗;⑤药物治疗后，血β-HCG正常或接近正常，残留胎盘局部仍血流丰富或治疗期间出现阴道较多出血，及时行动脉栓塞;⑥药物治疗后，血β-HCG正常或接近正常，残留胎盘局部血流稀疏;或髂内动脉或子宫动脉栓塞阻断子宫的血流后，及时行钳刮术，为增加手术的安全性，最好在B超监视下进行刮宫，或行宫腔镜下病灶电切;⑦刮宫后立即开始做人工周期，以防发生宫腔粘连。

［1］应豪，阮晟呜，王德芬.胎盘植入的诊治进展.实用妇产科杂志，2007，23(6):335-336．

［2］张力，李萍，何国琳.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值.中华妇产科杂志，2006，12(41):799．

［3］郑丽璇，李素洁，陈涤瑕.植入性胎盘28例发病因素和治疗方式的选择.中国实用妇科和产科杂志，2003，19(4):239-240．

［4］周海侠，贾维红.胎盘局部注射MTX、口服米非司酮及中药联合治疗胎盘植入.山东医药，2005，45(35):31-32．

［5］赵丹青，雷后康，孟荣琼，等.用凝血酶纱条宫腔填塞联合米非司酮治疗胎盘植入.贵阳医学院学报，2006，31(2):176-177．

［6］杨亚洲，曹泽毅，韩字研，等.米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖和凋亡的影响.中华妇产科杂志，1998，33(2):268．

277606 山东省枣庄矿业集团滕南医院妇产科(成够芳 李运);滕州市中心人民医院妇产科(孔芹)