浅谈阴道直肠瘘的治疗及瘘管切除分层缝合术的优点缺点分析

王 景 郑健宇 李小梅

阴道直肠瘘是指阴道后壁与直肠前壁之间的病理性通道，又称粪瘘，是一种临床上较为少见而危害性很大的特殊病损，主要表现粪便积于阴道内，从阴道排出，稀便时更为明显，如此，往往会导致患者难言的病痛，阴道不洁易感染，生活质量明显下降。

1 临床资料

1.1 病例 宫内孕39+5周，妊娠期高血压，初产妇。阵痛4 h入院，查内诊宫口开大6.5 cm，头+3 cm。胎膜未破。查内诊过程中自然破膜，羊水清。骨盆内外测量正常。1 h后宫口开全。先露+3.5 cm。15 min后行会阴侧切助娩一女婴，体重4200 g。探查软产道宫腔下段宫颈无异常，会阴侧切口中间向下延伸穿透直肠黏膜，瘘道容1指松，距肛门约2 cm。

1.2 一般资料 对5例手术治疗阴道直肠瘘的治疗分析，年龄24～38岁，平均30岁，住院时间18～35 d，平均26 d。其中因肛门直肠周围脓肿1例，外伤1例，产后3例。其中3例行瘘管切除分层缝合术，1例患者行瘘修补+横结肠造瘘术，1例直肠移动瓣修补术，半年后回访未复发。

2 直肠阴道瘘诊断

直肠阴道瘘诊断根据临床表现和原有疾病症状一般可以诊断直肠阴道瘘，但对于瘘口的位置需准确定位以便于确定治疗方案。对于瘘口的位置应以探针插入瘘口探其走行;或在直肠镜下观察;必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。在阴道内放置纱布，直肠内注入美蓝10 cm几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘［1］。

2.1 直肠阴道瘘诊断

2.1.1 病史 妇婴生后患有直肠肛管先天性畸形;或女性患者曾有产伤史，或经腹或经阴道盆腔妇科手术史，或炎症性肠病史，或阴道用药或异物史，或癌肿侵蚀或放射治疗史，以及会阴部穿入或闭合性损伤史等。

2.1.2 临床症状和体征 患者有粪便从阴道排出;阴道窥器暴露下看到，或指诊触及瘘口;或子宫探子探查阴道瘘口时，指端在肛门内触及探子头可明确诊断。必要时可进行钡剂灌肠X线检查和亚甲蓝注入试验可协助诊断。

2.2 直肠阴道瘘检查方法

2.2.1 阴道指诊 有时可在阴道后壁触及瘘口。

2.2.2 阴道窥器检查 大瘘孔，可在阴道窥器暴露下看到，瘘孔较小，或可见到一处小的鲜红的肉芽组织。

2.2.3 亚甲蓝注射试验 在阴道内放置纱布，经直肠内注入亚甲蓝10 ml，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。

2.2.4 探子探查 用子宫探子经阴道瘘口插入，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。

2.2.5 钡剂灌肠造影 有直肠阴道瘘存在时，可见钡剂流入瘘管。

3 阴道直肠瘘的治疗

3.1 阴道直肠瘘的治疗措施

3.1.1 各种类型的先天性肛门直肠畸形者均需手术治疗。但根据畸形的不同类型，瘘管的大小等可有不同的手术时间和手术方式。手术的目的是恢复有正常控制能力的排便功能。直肠阴道瘘由于成因复杂、种类繁杂、手术后感染、复发率高，再者手术难度较大，要达到一次成功，术式的选择是极其重要的。

3.1.2 对于先天性肛门畸形、直肠阴道瘘治疗应注意:①手术方式与操作方法。②直肠末端游离是否充分。③避免严重感染。④充分松解直肠黏膜末端达缝合无张力。

3.1.3 肛门闭锁合并低位阴道直肠舟状窝瘘:对瘘口很小，生后即有排便困难的病例，则可在新生儿期造口。若瘘口与阴道口似相距很近则在4～5岁后再作肛门成形术。如果阴道瘘较大，粪便排出通畅不必早期手术，至3～5岁时手术较为合适。

3.1.4 对于后天性直肠阴道瘘，特别是医源性直肠阴道瘘者应慎重选择手术时机，切忽因患者迫切要求而立即手术。直肠阴道瘘治疗应等待所有炎症消退、瘢痕软化，在受伤或已行修补术后3个月后进行。如果瘘管大要等待6个月。同时所有炎症一定要做适当引流。

3.2 阴道直肠瘘的手术治疗

3.2.1 瘘管切除分层缝合术

3.2.1.1 术前1 d进流质饮食，口服灭滴灵0.4，3次/d。庆大霉素8万U，肌内注射，1/12 h，备皮。

3.2.1.2 术前半小时经舡门挤A50嘶开塞露40 ml，排空粪便。

3.2.1.3 术式 侧卧位，常规碘酒、酒精消毒，铺巾;骶管麻醉或局部浸澜麻醉;经外口向瘘管内注入美蓝，按揉:后观察内口情况，软探针经外日、瘘管，捧确找到内口。如遇蹄形瘘管，在探针走行受阻部位做切口，用另一探针从切口改变方恿，再探入找到内口。以探针为中心，于瘘管周匿注射加有少量付肾素的麻药后，瘘形切口，切除外口，沿探针切开皮肤、皮下组织，用剪刀沿管壁锐性剥除瘘管，纱布压迫止血。如系高位肛瘘，剥痿管至肛管直肠环时，以打疆道式将瘘管连同内口完整剥除，避着色部位，探明支管走向，找到另一内口，以同样方澎剥除。用2/0羊肠线从内向外做全层垂直褥式缝合，隧道部位，缝针必须贯穿隧道基鹿部，以闭台死腔;将备好的亚布台剂注射到切口基底部及刨缘，塔形纱布压迫，屈髋15°，宽胶布加压固定。

3.2.1.4 术后处理 屈髓位4～6 h;继续用灭滴灵及庆大霉素4～5 d;控制3 d内不排便;24～48 h更换敷料一次，如有伤口水肿，用5%盐水纱条外敷;5～6 d拆线［2］。

3.2.1.5 后果 后果各家报告不同。Lescher等报告术后复发率为84%，Given报告为30%。Hibband报告14例第一期愈合。虽然有人不主张手术用于高位直肠阴道瘘，但Lawson报告53例高位直肠阴道瘘，有42例成功，他建议切开直肠子宫陷凹，这就便于缝合瘘管。本手术的要点是缝合时不能有张力，缝合部位不能有缺血。

3.2.2 直肠移动瓣修补术 1902年Noble首先采用直肠移动瓣修补术治疗直肠阴道瘘。近来多数学者，认为此法对修补低位直肠瘘应首选。

麻醉满意后行俯卧位、首先探清内外口，瘘道内插入探针，直肠黏膜瓣采用“U”形切口，瓣长宽比不能大于2∶1，并保证足够的血液供应。黏膜下注射1∶20000肾上腺素以减少出血。分离内括约肌，并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3 cm黏膜组织形成创面，然后将移动瓣下拉覆盖内口创面，用2-0或3-0肠线间断缝合，恢复黏膜与皮肤连接的正常解剖学关系，阴道伤口不缝合，作引流用［3］。

3.2.3 骶腹会阴手术 由于新生儿肛提肌仅距肛门1.5 cm左右，故在会阴部分离直肠时极易损伤耻骨直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。骶尾部皮肤纵切口长约3～5 cm，横形切开骶尾软骨，暴露直肠盲端;沿直肠盲端纵形切开在肠腔内找到瘘口，分离瘘口，将其切断后缝合。游离直肠至能松弛地下降达肛窝皮肤平面。肛窝皮肤作X形切口，暴露外括约肌，将直肠从耻骨直肠环中间通过缓慢地牵拉至肛门，注意肠段勿扭转，并避免手指在肠环内强力扩张。直肠壁与肛门皮下组织用丝线缝合几针，直肠全层与肛门皮肤用3-0肠线或丝线间断缝合。依次关闭骶尾部伤口。

另外高位直肠闭锁和直肠阴道瘘亦可在新生儿期做腹会阴肛门成形术，阴道直肠瘘修补术和结肠造口术，但限于实际条件，手术死亡率高故不易为家长接受。所有高位瘘的主要手术并发症是感染和瘘管复发，再次手术难度较大。应对每个具体病例根据其病情和实际条件制定治疗方案，选择合适的手术方法。对于后天性直肠阴道瘘者要视其病因加以治疗，由炎症引起者则积极治疗后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。由产科手术及外伤所致直肠阴道瘘者在炎症控制的情况下行经直肠或阴道修补术。切开并分离直肠和阴道壁的边缘，关闭直肠壁作横行卷入内翻。纵行对合阴道黏膜下组织，横行关闭阴道黏膜。放射性直肠阴道瘘者局部修补是极其困难且常不可能做到，故应作结肠造口术。异物或电灼等造成的直肠阴道瘘必须时先做一期结肠造口术，二期修复瘘管和肠吻合或拖出术［4］。

目前阴道直肠瘘的手术方法很多，但要根据具体病例选择最佳术式以最小损伤，取得最好的效果。

4 瘘管切除分层缝合术的优点缺点分析

4.1 将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或阴道组织分离不均，因此黏膜肌肉瓣要有充足的血液供应。

4.2 游离直肠盲端后侧及二侧然后分离直肠阴道瘘之周围，游离瘘管结扎切断后用细肠线间断缝合直肠阴道隔，然后，充分游离直肠使其无张力与下端黏膜肌层缝合。术后保持创面清洁干燥，创口一期愈合。术后2周开始扩肛。扩肛不应少于6个月以防肛门狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁、低位直肠阴道瘘或直肠前庭瘘者。年龄越大手术成功率越高。

4.3 术前流质饮食1 d，手术当天肛门清洁灌肠(常规用“辉力”磷酸钠灌肠剂118 ml)，根据高频彩超介入下做术前检查。方法是取左侧卧位，下肢屈髋屈膝。探头加安全套，套内外涂耦合剂。使用高频探头，先以肛周正常部位扫查，再集中显示肛瘘周围皮下组织层，确定部位及距皮肤、肛管壁的距离，同时观察肛瘘的解剖部位、形态范围及扩展方向、瘘管的数目、内口的位置和数量等。同时观察病变周围的血液供应情况。超声图像显示多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。有时亦呈强回声和低回声混合型团块，边缘及蜂窝状结构同样比较清晰。

［1］ 赵新祥，李朝阳，郭智龙，等.介绍一种高位阴道直肠瘘口的标识方法.中华整形外科杂志，2003，19(4):290

［2］ 刘敏，詹丽丽.6例宫颈癌合并直肠阴道瘘非手术治疗患者的护理.中国当代医药，2009，16(24):92-93．

［3］ 王海荣.带蒂游离脂肪瓣修补阴道直肠瘘.医药世界，2007，8(3):49．

［4］ 耿斌．经阴道切开阴道后壁黏膜加肛门内括约肌部分切断术治疗直肠前膨出.吉林医学，2011，32(1):122.