关节镜下半腱肌腱双束双隧法重建后交叉韧带的效果观察

胡伟

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)损伤可导致膝关节的功能障碍，影响正常的生活和体育锻炼。对关节不稳的修复重建的方法有很多种，最常用的是自体髌韧带和半腱肌腱移植重建膝关节的稳定性，恢复关节原有的解剖学关系，防止关节软骨及其他结构的继发性损伤。我们自2000年8月至2010年7月采用关节镜下保留远端附着点的半腱肌腱，双股折叠后，双隧道重建PCL损伤26例，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例PCL损伤患者，均行关节镜下双隧道自体半腱肌腱重建术，其中男18例，女8例;年龄16～58岁，平均27岁。受伤时间为1.2～33个月，平均8.7个月。其中运动损伤12例，车祸9例，摔伤5例。临床症状显示:膝关节疼痛、跛行、股四头肌萎缩。Lachman试验阳性，23例后抽屉试验阳性，18例轴移试验阳性，6例伴膝关节交锁，2例伴内侧副韧带损伤，本组均为单侧PCL损伤。术前IKDC(international knee documentation committee)评分:C级9例，D级17例。Lysholm膝关节功能评分平均66.9分。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜检查及残端处理 常规膝前内外侧入路，确认损伤的情况，加用膝内后侧入路，清理PCL残端，充分显露PCL的胫骨和股骨止点。

1.2.2 半腱肌腱的切取及制作 患肢屈曲90°位，在胫骨结节内侧缘约1.5 cm处，向远端做一长约2 cm纵形切口，于缝匠肌腱膜下查找半腱肌，将开口螺旋肌腱剥离器套入半腱肌腱，将膝关节屈曲至60°位，剥离器沿肌腱向坐骨结节方向推入，在肌腱肌腹交界处切断。另行切口将半腱肌近端与股薄肌编织缝合。保留半腱肌远端肌腱远端附着点，清理残余肌肉组织，将肌腱沿纤维束方向纵向平分为2股，剖面向内对折缝合，用0号可吸收线在肌腱两侧连续缝合。制作成同一附着点的二根肌腱且直径与原肌腱直径相同，生理盐水纱布覆盖待用。

1.2.3 双束双隧PCL重建 自平台下2～3 cm，胫骨结节内缘1 cm处为中点取内外两平行进针点，两点中心相距1.5 cm，在PCL胫骨定位器的引导下，向胫骨平台后缘中线钻取直径0.6 cm两平行隧道。再用PCL股骨定位器，自股骨髁内上方至股间内侧壁PCL附着点前后缘的同一水平面钻取前后两平行遂道，其中心点相距约1.2 cm，直径仍为0.6 cm。取2根细软钢丝，1根自股骨髁隧道外口前孔穿入，至胫骨隧道外口内侧孔穿出。另1根自股骨内髁隧道外口后孔穿入，至胫骨隧道外口外侧孔穿出，将钢丝穿过返折后缝合好的肌腱的游离端拉至股骨髁隧道外口。在屈膝位时收紧股后孔重建韧带，用直径0.5 cm界面螺钉旋入骨孔固定。在直伸位时收紧股前孔重建韧带，界面螺钉固定。其界面螺钉长度与股骨髁内口平齐为谊［1］。

1.2.4 合并损伤的检查及治疗 内侧半月板损伤4例，外侧半月板损伤2例，行半月板部分或次全切除。膝内侧副韧带损伤2例，行原位缝合。色素沉着性滑膜炎1例，行膝关节滑膜切除术。关节内游离体2例，同期行游离体取出。

1.3 术后功能锻炼及康复 术后患肢无需外固定，自2～3 d开始在CPM上行膝关节伸屈活动，1周后行股四头肌主动锻炼。6周扶捌行走，膝关节可部分负重，8周正常负重，12周可快步行走，6个月恢复正常功能活动。

1.4 术后随访和功能评价 我们对手术前后膝关节后抽屉实验、膝关节活动度、轴移试验、Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分，采用SPSS 10.0统计软件，自身配对t检验，P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

本组26例，均获随访，随访时间18～29个月，平均23个月。Lachman试验术前22例阳性，术后1例阳性。轴移试验术前18例阳性，术后均消失。Lysholm膝关节功能评分:术前平均66.9分，术后平均94.3分。IKDC评分:术前C级9例，D级17例;术后A级16例，B级9例，C级1例。经统计学检验，后交叉韧带重建前后Lachman试验、Lysholm膝关节功能评分和IKDC评分的数据有统计学差异(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 PCL在稳定膝关节方面有着较为重要的作用，损伤后的关节镜下重建已成为外科手术的主要方法。单束重建或双束重建一直是近年来讨论的焦点，单束重建法虽然能够恢复膝关节的大部分稳定功能，但不能恢复膝关节的解剖学特点，在屈伸和旋转时仍有不稳现象;双束重建可以使关节恢复早期的解剖学结构，完善膝关节的力学特点，获得初始的关节稳定性，为膝关节功能的恢复提供了必要的前提条件［2］。无论是单束重建或是双束重建，术中精确的定位、牢固的固定是手术成功的前提，如何获得满意的远期效果是我们治疗的关键所在［3］。

3.2 用于PCL重建的移植物 有髌韧带、半腱肌腱、股薄肌肌腱及人工替代产品。本文只所以应用半腱肌和股薄肌进行重建，是由于半腱肌与股薄肌可对抗股四头肌收缩所导致的胫骨前移，有稳定膝关节的作用。若同时切取半腱肌和股薄肌可使膝关节在90°屈曲位的屈曲扭矩变小［4］。切断半腱肌并同时将半腱肌肌腹部分与股薄肌编织缝合，既保证了与自体肌腱活化快的优点，又保留了半腱肌和股薄肌的功能［5］。本组26例中，通过手术前后IKDC评分，术后较术前功能评价明显增高，说明双股对叠半腱肌移植重建PCL是一种可行的方法。

3.3 根据PCL的解剖学特点，由于PCL在股骨附着部呈前后方向，而在胫骨附着部呈内外方向，其本身有扭转;在伸膝时前束松驰后束紧张，屈膝时前束紧张后束松驰［6］。根据这理论，将重建PCL设计为两股重建韧带，其在股骨髁为前后方向，在胫骨为内外方向，使两隧道中点相距1.2～1.5 cm。构成方向为:由股前孔引向胫外侧孔，股后孔引向胫内侧孔，形成交叉。满足了原有的解剖学特点。在伸膝时前束松驰的情况下行前重建韧带固定。在屈膝位时，后束松驰的情况下行后重建韧带固定，使重建PCL的张力得到进一步调整。术后膝关节功能恢复良好。

3.4 在应用材料方面 PCL重建早期多采用金属挤压螺钉，骨与金属之间易发生松动现象［7］。固定物的位点远离骨隧道内口，易引起重建后的韧带在隧道内的摆动，形成骨隧道扩大，出现韧带-骨间不愈合致使膝关节稳定性下降［8］。而本组采用可吸收界面螺钉固定，其螺钉长度与隧道内口平齐，使螺钉吸收和隧道闭合同一步骤，利于韧带与骨骼之间的愈合。

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