高血压脑出血术后再出血的临床分析

曹鹏 褚青阳

高血压脑出血术后再出血的临床分析

曹鹏 褚青阳

目的 探讨高血压脑出血术后再出血的原因及预防。方法 回顾分析 25例患者的临床资料。结果 本组发生术后再出血共 25例,其中早期或超早期手术者为 21例,术后 24 h内再出血 19例:经小骨窗血肿清除术 5例,大骨瓣开颅血肿清除术4例,立体定向术 2例。术后 24 h至 1周再出血6例:经小骨窗血肿清除术 3例,大骨瓣开颅血肿清除术1例;起病至手术时间 3～18 h;再出血距开颅时间2 h～10 d。再出血的处置时间为4～14 min。15例患者家属放弃再手术死亡,术后按ADL分级:7例Ⅲ级,3例Ⅴ级(植物生存),15例死亡。结论 高血压脑出血的外科手术治疗目的是清除血肿,降低颅内压,防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等继发改变所致的恶性循环,提高生存率和生存质量;预防患者手术后并发症的发生,是提高患者生存率的关键,临床应严格掌握手术适应证,避免再出血发生。

高血压脑出血;术后再出血;预防;治疗

高血压脑出血是常见的急危重症,其术后发生再出血的死亡率及致残率较高。我院自 2008～2010间收治的高血压脑出血患者经治疗术后发生再出血 25例。现总结其术后再出血的原因及治疗方法,分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例,其中男 18例,女 7例;年龄 35～68岁;本组患者均有高血压病史 3～12年。本组患者的临床表现为减压窗压力增高 12例,血压增高 21例,意识恶化 10例,顽固性呃逆 6例,偏瘫加重 10例,癫痫发作 9例。均经入院首次CT扫描,均为内囊、基底节区出血,血肿量45～95ml;术前深昏迷 10例,浅昏迷 12例,嗜睡和朦胧状态 3例。其中,昏迷伴脑疝 8例。

2 结果

本组发生术后再出血共 25例,其中早期或超早期手术者为 21例,术后 24 h内再出血 19例:经小骨窗血肿清除术 5例,大骨瓣开颅血肿清除术 4例,立体定向术 2例。术后 24h至 1周再出血 6例:经小骨窗血肿清除术 3例,大骨瓣开颅血肿清除术 1例;起病至手术时间 3～18 h;再出血距开颅时间2 h～10 d。再出血的处置时间为4～14min。15例患者家属放弃再手术死亡,术后按ADL分级:7例Ⅲ级,3例Ⅴ级(植物生存),15例死亡。

3 讨论

3.1 再出血机制 高血压脑出血是外科常见的高致残率、高死亡的急危重症,死亡率较高。因患者年龄常偏高,血压病史较长,手术后均可出现术后再出血,肺部感染,上消化道出血,肾功能衰竭等并发症,而导致患者生存质量下降,甚至死亡。高血压情况下,由于粟粒性微动脉瘤或动脉管壁的类纤维蛋白坏死,而导致破裂出血;由于长期高血压患者脑小动脉硬化,失去弹性,出血后不易凝固,再加上高血压脑出血后血肿周围水肿,也增加了手术止血难度,造成术后的再出血[1]。

3.2 再出血的原因 凝血机制障碍:脑组织是含促凝血因子最高的组织,当脑出血后,脑组织破坏,释放这种因子入血液循环,启动凝血和纤溶作用,引起局部消耗性凝血障碍,造成出血现象[2];长期高血压,血管玻璃样变性,术中止血困难,术后血压波动时易使血管再次破裂出血;术后颅内压突然降低,致使凹陷部位出血;止血不彻底,术后形成血肿;手术操作粗糙,吸引管吸力过大及吸引管过粗,使血肿周围脑组织损伤出血;手术时血肿清除过于干净,致使附着于破裂血管处的凝血块脱落致再次出血。

3.3 治疗及预防 高血压脑出血的外科手术治疗目的是清除血肿,降低颅内压,防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等继发改变所致的恶性循环,提高生存率和生存质量;预防患者手术后并发症的发生,是提高患者生存率的关键,临床应严格掌握手术适应证,避免再出血发生[3]。早期及超早期手术是术后再出血的主要因素[4]。术中血肿腔暴露应充分,扩大术野,方便操作。避免彻底清除血肿,清除血肿时只吸血肿不吸血肿壁,以防形成新的脑组织创面,增加止血难度。保留血肿腔壁上覆盖的少量血肿;术后血压过低,易致脑梗塞、术后血压过高或血压搏动大,易致手术后再出血。对血压过高者,适当降低血压不但可减少再出血,且减轻脑部血源性水肿。手术中麻醉要平稳,术毕不要马上麻醉复苏,最好让患者继续处于麻醉状态,回病房后予呼吸机支持通气,以避免患者血压骤然升高,而造成再出血;保持头高 30°位,以利脑静脉回流;术后常规使用止血药物,常用剂量:立止血 1 U静脉推注、肌内注射各 1支;术后脑水肿致颅内压增高,且患者术后发热,致血压代偿性升高。而致再出血。积极脱水治疗可使颅内压降低,有时也可达降血压的作用。

[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998;248.

[2] 赵卫忠,张文科,高俊伟,等.计算机体层摄影引导下锥颅尿激酶灌注治疗丘脑出血.微侵袭神经外科杂志,1997,2(2):120.

[3] 赵江,王智,王锐艳,等.经翼点外侧裂入路治疗基底核区高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志,2007,12:88.

[4] 韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血 200例体会.中国临床神经外科杂志,2004,9:372-373.

474650河南省南召县人民医院脑外科