脑外伤后脑梗死临床治疗分析

方军铎 麻晓 耿鹏 王江波

脑外伤后脑梗死临床治疗分析

方军铎 麻晓 耿鹏 王江波

目的 探讨创伤性大面积脑梗死的临床特点及治疗方法。方法 总结我院 40例创伤性大面积脑梗死患者的临床资料,分析治疗经过。结果 40例脑外伤后脑梗死患者中,所有病例均采用综合治疗,按 GOS评分标准判断预后,良好 18例,中残 14例,重残 4例,死亡 4例。治疗效果与原发病情密切相关。结论 在外伤后由于脑供血动脉损伤,加上脑水肿,血栓形成,引起脑梗死发病机制复杂,采取适当的综合治疗方法治疗效果好。

脑外伤;脑梗死;综合治疗

外伤性脑梗死是颅脑外伤严重并发症。是指颅脑损伤引起局部脑血流供应改变,组织缺血性损害及神经功能障碍。文献报道其发生率达 1.9%[1]本文分析我院神经外科 2005年 1月至 2009年 12月间收治 40例颅脑外伤患者的资料,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 40例,其中男 22例,女 18例,年龄 12～71岁,平均 44岁。患者均有明确的头部外伤史,伤前或治疗前均经过 CT证实无脑梗死病史。受伤方式:车祸 28例,打击伤8例,坠落伤4例。人院时GCS评分＞13分6例, 9～7分 14例,3～8分 27例,伤后至脑梗死出现时间 24 h 11例,1 d～3 d 20例,≥4 d 9例。既往有高血压病、冠心病、高血脂史 11例,糖尿病病史 4例,肢体瘫痪 9例,失语 7例,癫痫 8例,意识障碍 21例,脑疝形成 8例。

所有患者均经头颅CT检查单侧脑梗死 21例,双侧脑梗死 8例,大面积梗死 11例。梗死位于颞叶 4例,额叶 5例,额顶叶 9例,颞顶叶 4例,枕叶10例,基底节区 6例,小脑梗死 2例。

1.2 治疗方法 对术前脑挫伤、水肿较重、观察时间长、硬膜下血肿大及合并胸腹腔脏器损伤者,特别是短时间内突发硬膜外血肿者,均行标准外伤大骨瓣减压术。手术后发生脑梗死,CT示梗死面积较大,临床症状突然明显加重,其中行单纯去大骨瓣减压,行颅内血肿清除+去大骨瓣减压,或者行血肿清除 +去大骨瓣 +颞极切除内减压。确诊合并脑梗死后均给予抗凝、扩容、活血化瘀、神经营养等药物治疗。

2 结果

出院时按格拉斯哥预后评分(GOS)标准评价[2]治疗结果分为恢复、良好、中残、重残、植物生存和死亡。伤后 1年按GOS评分:良好 18例,中残 14例,重残 4例,死亡 4例。

3 讨论

外伤后脑梗死常继发于颅脑损伤所致颅内血肿及脑挫伤,脑肿胀致颅内压增高、脑微循环障碍及脑缺血是引起继发性脑梗死病理改变的基础[3]。目前认为脑血管损伤和痉挛是外伤后脑梗死的主要诱因①脑外伤所致颅内血肿、脑挫伤、脑水肿形成占位效应,直接压迫椎动脉相邻血管;②颅内压增高、脑灌注压下降、蛛网膜下腔出血还可引起内皮细胞源性血管扩张,造成血管平滑肌舒张障碍导致缺血;③小脑幕切迹疝使大脑后动脉受压,甚至闭塞,使其供血区缺血、缺氧,导致梗死;④机械性损伤直接挫伤血管壁,引起破裂、血栓形成,使血管壁狭窄、梗死;⑤血管损伤释放组织凝血酶,激活血浆凝血酶原转变成凝血酶,使血浆中纤维蛋白酶原变为纤维蛋白酶,促进血小板聚集、黏附形成血栓,导致梗死。

外伤性脑梗死若症状较轻、梗死灶面积不大时,采用保守治疗:应用强力脱水剂、皮质激素、钙离子拮抗剂、低分子右旋糖酐、七叶皂甙钠、丹参及促脑细胞代谢药物,密切观察病情变化及疗效;若病情加重,要及时复查 CT,必要时需手术治疗。对重型特重型脑外伤,脑损伤的治疗应强调早采取有效的措施,改善脑微循环,纠正脑缺血,减少继发性脑损害。手术操作要仔细,尽量避免过分牵拉血管。在发现大面积梗死后:应考虑开颅减压以控制颅内高压。术后早期行腰大池穿刺释放脑脊液,目的是促进脑脊液循环,减轻对脑血管的刺激,减轻血管痉挛,改善供血、供氧。早期行气管切开,保持呼吸道通畅,及时充足供氧,维持循环血量,维持正常脑灌注压等综合预防措施。应联合使用脑保护药物,以针对缺血引起的细胞损害,包括抗自由基治疗,如甘露醇;应用神经营养药物,如神经营养因子、脑复康等;防止细胞内钙离子超载,早期应用钙离子拮抗剂;使用亚低温疗法等。

[1] 谭新杰,胡长林.外伤性脑梗死 41例.中华创伤杂志,2006,22 (1):55-56.

[2] 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2002:284.

[3] Davis K R,Taveras JM.Cerebral infarction diagnosis by con-puterized tomography.Analysis and evaluation of findings.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med,1975,124(4):643-660.

462000河南省漯河市中医院神经外科