关节镜微创治疗老年人膝关节骨性关节炎

茹新 刘秀英 刘丽娟

关节镜微创治疗老年人膝关节骨性关节炎

茹新 刘秀英 刘丽娟

目的 探讨膝骨性关节炎关节镜清理术后应用玻璃酸钠腔内注射治疗的效果。方法 膝骨性关节炎患者采用保守治疗效果不明显后均采用关节镜清理术,术后应用玻璃酸钠腔内注射治疗。结论 严格掌握关节镜下有限清理术治疗老年膝关节骨性关节炎的手术适应证,进行有限清理,术后应用玻璃酸钠腔内注射,治疗老年膝关节骨性关节炎取得良好疗效的关健。

膝关节;骨关节炎;关节镜清理术;老年人

1 临床表现

膝关节骨性关节炎是关节软骨的一种退行性病变和继发性骨质增生,一般多发生于老年人,主要临床表现:膝关节活动时疼痛加重,其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显。膝关节活动受限,甚至跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节腔积液。关节活动时可有弹响、磨擦音,部分患者关节肿胀日久可见关节畸型。膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛,尤其是下楼时为甚,呈单侧或双侧交替出现,是出现关节肿胀,多因骨性肥大造成,也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。

2 膝关节骨性关节炎的诊断

反复劳损或创伤史。膝关疼痛和发僵,早晨起床时较明显,活动后减轻,活动多时又加重,休息后症状缓解。后期疼痛持续,关节活动明显受限,股四头肌萎缩,关节腔积液,甚至出现畸形和关节内游离体。膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。膝关节正、侧位 X照片,显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生。胫骨髁间隆突变尖,关节间隙变窄,软骨下骨质致密,有时可见关节内游离体。膝关节骨性关节炎病理最先发生于软骨,以后侵蚀软骨下骨板以及滑膜等关节周围的病理组织。可见局灶型侵蚀性软骨破坏、骨硬化。囊性变和代偿性骨赘生成等病理变化。

3 治疗方法

3.1 传统的治疗方法 膝骨性关节炎是一种退行性关节疾病,随着我国人口老龄化的发展发病率呈逐年上升趋势,给老年人带来了极大痛苦,保守治疗多采用保护关节,避免过度负重或损伤,严重时应卧床休息,支具固定防止畸形,物理疗法也可以缓解疼痛。如果上述方法无效多采用关节腔内注射玻璃酸钠加口服非甾体类抗炎药,易出现上消化道出血、心血管疾患。关节镜手术也是治疗的一个有效途径,关节镜术后配合应用玻璃酸钠关节腔内注射是近几年兴起的治疗方法。我院采用关节镜清理术后加用玻璃酸钠腔内注射治疗膝关节骨性关节炎,取得了满意效果。

3.2 手术方法 采用德国产WOLF关节镜,配有电视摄录像装置,所有病例均采用连续硬膜外麻醉,仰卧位,患肢取下垂位或关节镜手术体位,大腿上段上气袖止血带,压力为 0.08 MPa,切口选择髌韧带两侧入路,在进出水套筒保护下常规关节镜检查。可见所有膝关节有不同程度的滑膜增生,软骨退变或剥脱,部分半月板磨损破裂,滑膜皱襞紧张,有不同程度的骨赘增生。手术中按顺序依次清除增生退化的滑膜,刨削清除内衬面因炎症刺激增生的絮状漂浮绒毛,修整退化及高低不平的软骨表面,对软骨下硬化骨质外露处用细克氏针钻孔 1～2 cm,3～5孔,减压引流。软骨边缘增生的骨刺较大且影响关节运动者,用磨削器磨平整,清除关节内剥脱的关节软骨、退化磨损的半月板碎屑及关节内游离体,将股骨髁间窝拓宽并修理平整。此时镜下活动膝关节,查看前后交叉韧带活动有无阻碍,用大量的生理盐水快速冲洗关节腔,再次检查确认关节腔内有无游离体及其他悬浮物质,挤压关节周围尽量使关节内的液体排空,每个入口缝合 1针。膝外侧间室留置引流管,防止关节腔内积血。最后膝关节弹力绷带包扎。

3.2.1 术后处理 术后第 1天开始练习股四头肌肌力,第 2天开始做抬腿运动。引流管保留 24～48 h后拔除。于术后 3～5 d开始,每周关节内注射 1次玻璃酸钠,2ml/次,连续 5周。一般术后 7～10 d拆线,肌力恢复后可下地活动。需扶拐 4～6周后逐渐弃拐行走。

3.3 疗效评定标准 采用林志雄[2]评分标准评价疗效,根据关节疼痛(休息痛和运动痛)、肿胀、压痛、活动度及行走情况综合评分,正常为 0分,优 0～2分,良 3～5分,可 6～10分,差 11分以上。

4 结果

本组 55例均获随访,时间 6～12个月。优 20膝,良 32膝,可 2膝,差 1膝。1例发生关节腔血肿经关节腔穿刺抽吸后好转,1例发生下肢静脉血栓经应用活血、抗凝药物治疗好转,1例因内翻畸形行截骨矫形术后好转。

5 讨论

5.1 关节镜下手术具有“有限化”、“高选择”性,应分型治疗。口服非甾体类抗炎药物及激素易引起消化道出血及心血管疾患[3]。老年人多合并有高血压、冠心病、糖尿病、胃溃疡等疾患。关节镜手术相比传统手术具有创伤小、恢复快,在镜下能准确分辨病变部位选择性修整。能早期离床活动进行功能锻炼,防止发生膝关节粘连,减轻疼痛,早日恢复日常活动,参加工作,减少对他人依赖。术中可探查关节软骨面情况,如合并内翻畸形而外侧胫骨平台软骨面光滑完整,可行胫骨高位截骨内固定矫形术。关节镜下行清理术,清除了关节内病损组织、机械运动障碍因素,起到消肿止痛改善关节功能作用,术中大量的并保持一定压力的生理盐水灌洗关节腔清除了坏死组织及炎症介质(如前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等。

5.2 玻璃酸钠及时有效填补了“真空”间隙。玻璃酸钠是线性粘多糖,由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成的双糖单位聚合而成。在关节腔内由滑膜细胞分泌,是关节滑液和软骨基质内的重要成分。其在关节运动缓慢时起润滑作用,在运动加快时起震荡吸收作用,可以有效降低血清和滑液中 IL-1、IL-6水平,抑制免疫损害过程并缓解疼痛。清理术引起滑液丢失,及时补充外源性玻璃酸钠,使“真空”间隙得以补偿,有利于术后关节腔内组织结构的保护,诱导关节腔内滑膜细胞分泌内源性的玻璃酸钠,参与细胞外液中电解质及水分调节,在受损软骨灶处形成屏障,防止病损进一步扩大;与滑液中粘蛋白结合防止该物质参与炎症过程;进入软骨基质,与糖蛋白形成聚合体,有利于软骨损伤的修复。既巩固了关节清理术的治疗效果,又加强了膝骨关节炎的治疗作用。

6 并发症的预防

关节镜术后并发症常见为关节腔积液,滑膜损伤,关节腔积血,创伤性滑膜炎,脂肪栓塞,下肢静脉血栓等。患者出现关节腔血肿为自行热敷后出现,经与患者沟通讲解行关节腔穿刺抽吸后好转。患者术后出现下肢静脉血栓,为高龄女性, 70岁,与术中绑扎止血带时间长(＞60m in),且术后惧怕疼痛不敢行肌肉收缩锻炼有关,经指导其行肌肉主动收缩锻炼并应用活血、抗凝药物后好转。

效果差原因:有些学者认为,膝骨性关节炎行关节镜手术效果不佳,有些学者认为其是一种很好方法。通过本组病例作者认为合并交叉韧带或侧副韧带损伤、关节明显不稳的患者,以及内翻畸形明显且X线片示关节间隙明显狭窄者行关节镜清理术效果不佳。

总结,目前膝关节骨性关节炎有保守治疗及手术治疗等多种方法,疗效评价不一。通过本组病例作者认为膝关节骨性关节炎关节镜下微创清理术后应用玻璃酸钠腔内注射疗效肯定,是目前治疗膝骨性关节炎的一种理想方法。

[1] 胡志忠.玻璃酸钠在膝骨性关节炎关节镜清理术后的应用.新乡医学院学报,2008,25(2):205-206.

[2] 林志雄,金楠生,卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎.中华骨科杂志,1998,18(4):199-201.

[3] 何浪,栗占国.2008骨关节炎治疗进展高峰论坛会议纪要.中国医学论坛报,2008-11-20(A 7).

[4] 胥少订,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.3版.北京:人民军医出版社,2005:259-261.

[5] 肖睿,唐强,蔡程,等.玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的临床观察.中国矫形外科杂志,2005,13(3):198-200.

161041齐齐哈尔医学院第一附属医院骨外一科