高血压脑出血微创钻孔引流治疗临床分析

王浦强 孙鹏

高血压脑出血微创钻孔引流治疗临床分析

王浦强 孙鹏

目的 探讨微创钻孔引流治疗高血压脑出血的临床效果。方法 回顾 220例行微创钻孔持续引流术的高血压脑出血患者,观察病死率,致残率,术后随访 6个月,观察日常生活能力(ADL)。结果 住院期间抢救成功186例,死亡 34例,平均住院22 d,术后 6个月患者日常生活能力明显恢复,恢复期死亡 5例。结论 微创钻孔引流治疗高血压脑出血,创伤小,操作简便,效果确切。

高血压;脑出血;微创;引流

高血压脑出血(HCH)是常见,多发的脑血管疾病,其病死率和致残率都很高。近年来,微创钻孔引流术已逐渐成为治疗高血压脑出血的主要手术方式。2005年 7月至 2010年6月,我院应用自行设计的头皮投影立体定位圈[1]进行头皮穿刺点定位,为 220例患者行微创钻孔置管引流术,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 220例患者,男 173例,女 47例,年龄40～82岁,平均62.3岁,有明确高血压病史 189例,发病后血压皆高于160/95mm Hg,均经头颅CT扫描确诊为脑出血。血肿量 20～70ml者 206例,血肿量＞70m l者 14例,基底节区出血 202例,皮质下区出血 12例,丘脑出血 6例,破入单侧脑室 37例,破入双侧脑室 11例。发病至手术时间 6h内 176例,6～48 h 32例,＞48 h 12例。

1.2 临床表现 均急性发病,主要表现为:头痛,头晕,恶心,呕吐,失语,大小便失禁,肢体运动障碍及意识障碍,其中嗜睡56例,神志恍惚 87例,浅昏迷 68例,中度昏迷9例,无脑疝患者。

2 治疗方法

2.1 手术方法 应用自行设计的头皮投影立体定位圈在CT下行头皮穿刺点定位,尽量避开外侧裂及重要功能区,去手术室,取静脉强化麻醉配合 1%利多卡因局麻,麻醉成功后,逐层切开头皮,切开颞肌及骨膜,乳突牵开器潜开,暴露颅骨,取颅钻在颅骨上钻一孔,十字电灼硬膜后切开,电灼皮层,取 14号引流管内置导丝,先在 CT片上测量计算血肿中点距头皮的距离,再于引流管上距头端与测量距离相同处用丝线打结标记,垂直穿刺进入血肿腔,可见有暗褐色血性液流出,穿刺深度为血肿中心处,引流管深度确认以丝线打结处与头皮平齐。为避免减压过快引起颅内再出血,只建议缓慢抽吸清除部分血肿,不建议用力进一步抽吸,用 4号丝线缝合颞肌,再用 4号丝线缝合头皮,并打结将引流管固定牢固,固定引流管后剪掉标记深度的丝线,包扎头皮切口,引流管接无菌引流袋。破入脑室者,同时行侧脑室外引流术,按常规方法穿刺侧脑室额角,置入 12号引流管,接脑室引流器。

2.2 术后处理 术后引流管内注入尿激酶(首次注入应在发病 6 h后),用量为 2ml生理盐水加尿激酶 3万单位,再注入 2ml生理盐水将引流管内残留药液全部冲入血肿腔,夹毕2h后开放引流,2次/d,每 24小时复查 1次颅脑 CT,若残存血肿量＞10ml,则继续注入尿激酶,可反复多次注入,直至血肿量＜10ml,则可拔除引流管。同时行侧脑室外引流者,两管同时注入尿激酶。

3 结果

血肿清除率 90%～98%,引流术后 8～12 h意识开始恢复,平均拔管时间 4.6 d,住院期间抢救成功 186例,死亡 34例,平均住院22 d。根据ADL法评定治疗效果:1级为完全恢复日常生活,2级为部分恢复社会生活或生活自理,3级为部分自理,扶拐行走,4级为有意识但卧床不起,5级为植物生存状态。本组出院时行ADL评价,1级 3例,2级 98例,3级 58例,4级 26例,5级 4例。出院后随访 6个月,1级 18例,2级119例,3级 33例,4级 9例,5级 2例,恢复期死亡 5例。

4 讨论

4.1 手术时机 高血压脑出血血肿常在20～30m in出血形成,1～2h基本停止,出血后血肿的急性占位效应及出血部位血管活性物质的释放,可引起血肿周围脑组织缺血,水肿,脑血管痉挛等一系列继发损害,血肿压迫时间越长,周围脑组织的不可逆损伤越严重,致残率和病死率越高。有实验研究发现[2],出血后,血肿周围组织的血流可出现短暂下降,其下降程度与出血量呈正相关。在出血量相同的情况下,随着时间延长,局部脑血流量亦逐渐下降。因此早期,超早期手术能提高局部脑血流量,改善预后。有证据证明出血 6 h后脑水肿明显,故近年多主张在出血超早期(6 h内)进行手术[3],以减轻血肿压迫和细胞毒性损害。

4.2 手术指征 基底节区及脑叶出血量＞30 ml,丘脑出血＞20ml,出血破入脑室引起梗阻性脑积水者也为本手术适应证。出血量巨大,中线明显移位,以及出现瞳孔散大等脑疝情况者,不适合钻孔,建议开颅手术治疗。

4.3 尿激酶的作用 尿激酶对清除残余血肿,解除压迫有重要作用。另外血肿破入脑室的患者,脑室积血,脑脊液循环梗阻,脑压急剧升高,使病情恶化,经脑室内注入尿激酶能迅速解除梗阻[4],降低颅内压。根据我们的经验,一般每次注入 2m l生理盐水加尿激酶3万U,再注入2ml生理盐水将引流管内残留药液全部冲入血肿腔,夹毕 2 h后开放引流。根据复查 CT情况决定注入尿激酶的次数。

4.4 引流管的管理引流管口周围每天消毒并更换敷料,注入尿激酶时要严格无菌操作,脑室引流要注意悬挂高度,同时行血肿腔置管及脑室引流者,若两管同时注入尿激酶,应同时夹毕,以免药液自脑室引流管引出。血肿 ＜10ml即可拔管,可减少颅内感染机会。

4.5 防治并发症 高血压脑出血患者昏迷后可合并多器官功能障碍,常见的有肺部感染,上消化道出血,尿路感染,褥疮,下肢深静脉血栓形成以及电解质酸碱紊乱。患者昏迷后呼吸道分泌物增多,咳痰无力,易致肺部感染,应及时吸痰,短期不能清醒者应尽早行气管切开术,术后给予抑制胃酸药物,每天行膀胱冲洗,被动活动肢体防止下肢深静脉血栓形成,合理补液,根据生化及电解质结果调整和补充电解质。同时术后一定要严格控制血压,防止血压升高引起再出血。

微创钻孔引流治疗高血压脑出血,创伤小,操作简便,效果确切。但本手术也有一定局限性,对于出血量巨大,中线明显移位,以及出现瞳孔散大等脑疝情况者,建议行开颅去骨瓣减压术。本组住院期间 34例死亡患者皆因颅内再出血及发生脑疝死亡。恢复期 5例死亡患者,2例考虑突发肺栓塞,3例为严重的肺部感染。

[1] 孙吉书,聂仁栓,王浦强,等.简易无创颅内占位病变头皮投影立体定位圈.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(6):282.

[2] Mendelow AD.Mechanismsof ischemic brain domagewith intracerebral hemorrhage.Stroke,1993,24(12):115-117.

[3] 周国平,张东坡,王飞,等.超早期微创手术治疗高血压脑出血.第四军医大学学报,2004,25(14):1316.

[4] 陈治军,陈吕安.CT引导下高血压脑出血钻孔抽吸术62例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2006,19(12):85-86.

266000青岛大学医学院