微创治疗高血压脑出血临床治疗体会

张俊辉

微创治疗高血压脑出血临床治疗体会

张俊辉

目的 探讨微创治疗高血压脑出血的效果。方法 回顾分析 60例患者的临床资料。结果 本组患者置管引流时间为 3～7 d,血肿清除率首次为35%～85%,术后1周为 75%～100%,术后 2周为 100%,无 1例发生颅内感染。60例患者中痊愈 18例,显著进步 27例,进步 10例,死亡 2例,自动出院 3例。总有效率90%。结论 本组采用 YL-1型穿刺针,其针钻一体化,外径仅 3 mm,创伤小,并可由人手控制抽吸、冲洗、液化血肿,工作范围可控制,无盲区,且为固定硬通道,靶点固定,针体不移动,不渗液,密闭性好,不易感染,操作简便,不失为目前治疗高血压脑出血较好的方法之一。

微创;高血压脑出血;治疗

高血压脑出血是指原发性高血压病引起的脑实质内出血,其发病急,病情重,死亡率高。我院 2005年 8月至 2010年 4月共应用颅内血肿微创穿刺引流术治疗高血压脑出血60例,取得较好疗效,分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 60例,其中男 42例,女 18例,全部有高血压病史,年龄 42～78岁。所有患者均经头颅CT检查,诊断标准符合第四届全国脑血管病会议修订标准。血肿部位基底节区 38例,脑叶 17例,丘脑 5例。出血量按CT多田氏公式计算出血量 30～50ml 35例,50～60ml 15例,60～80ml 6例,80～90ml 4例。60例均有头痛、呕吐、偏瘫。嗜睡 17例,浅昏迷 32例,深昏迷 11例。

1.2 方法 根据CT扫描,以最大血肿层面的血肿中心为靶点,此点应尽量避开头皮和脑膜血管侧裂区血管及大脑功能区。应用 YL-1型一次性颅内血肿穿刺针,常规消毒铺巾,局麻下以手电钻动力驱动。将穿刺针穿透颅骨送至血肿中心,拔出针芯,用注射器从侧管抽吸,当抽吸量至颅内血肿量的30%～50%时,停止抽吸,然后用生理盐水肝素液冲洗,然后注入 1万U尿激酶混合液加夹管保留 4h后,开放引流(但丘脑出血及脑疝患者不夹引流管)。随后抽吸、冲洗、液化、引流之过程至复查CT血肿已基本清除为止。术中术后处理:控制颅压、血压;防治感染、应激性溃疡及其他并发症,保持呼吸道通畅,必要时气管切开;加强支持疗法,必要时胃管鼻饲。

2 结果

本组患者置管引流时间为 3～7 d,血肿清除率首次为35%～85%,术后 1周为 75%～100%,术后 2周为 100%,无 1例发生颅内感染。按照 1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的疗效评价标准。60例患者中痊愈 18例,显著进步 27例,进步 10例,死亡 2例,自动出院 3例。总有效率 90%。

3 讨论

3.1 手术优点 高血压脑出血近年来发病率呈明显上升趋势。传统开颅手术多需在全麻下进行,时间长、风险大,在清除血肿的过程中易增加脑的损伤,致术后病死率增加。手术的主要目的是清除血肿,解除脑组织受压、减轻继发性脑损害。由于微创引流清除血肿术的创伤极小,清除血肿及时、彻底,在没有凝血功能障碍的前提下,应适当放宽适应证。在清除血肿的过程中,以对脑组织造成最小创伤为前提。颅内血肿微创穿刺引流术可起到以下几点作用:减轻血肿的占位效应;减少血肿中活性成分对神经细胞的毒性作用;有效的引流通道可以预防继续出血或再出血时产生颅内高压。

3.2 手术时机选择 脑出血在发病早期(＜6h)因血肿多呈固态形式,穿刺抽吸血肿很困难,易引起再出血,故不主张超早期穿刺抽吸。高血压脑出血发病后 20～30m in即已形成血肿的最大范围而出血停止,血肿周围的脑组织即发生海绵样变,6 h后血肿周围脑实质开始坏死,神经组织出现水肿、变性,此时如及时解除压迫,受损神经元尚可恢复,继发性的脑损伤轻。因此在发病后 6～24 h进行微创术是病死率及致残率最低的最佳时间,太早因出血尚未停止,再出血机会大;太迟则因脑组织受压、坏死细胞增多、脑水肿等而导致病死率及致残率上升。

3.3 手术技巧 根据头颅CT显示的血肿位置,选择血肿的最大层面,依据血肿的形状选择穿刺点与方向,有利于彻底清除血肿。将引流管置于血肿中心,可以最大限度清除血肿。术中血肿排出量以小于血肿量的 60%为宜,超早期手术(6 h以内)抽吸血量应小于出血量 40%,且抽吸速度应缓慢。由于受压的脑组织在“膨胀”,复位过程中挤压经尿激酶液化的血肿,使陈旧性出血可沿引流管的侧孔排出颅外,因血肿清除与脑组织复位同步进行而达到了微创效果。

3.4 术后处理 早期主动性康复治疗可以帮助患者肢体运动功能的恢复。运动可以促进和影响大脑的功能重组,临床实践证明了早期康复干预的重要性。由易到难顺序进行反复不断的训练,同时配合针灸治疗,以减少肌肉萎缩、关节挛缩畸型、足下垂等继发障碍。因此早期康复训练是改善和提高脑出血患者生活质量的重要措施之一。

综上,本组采用YL-1型穿刺针,其针钻一体化,外径仅 3 mm,创伤小,并可由人手控制抽吸、冲洗、液化血肿,工作范围可控制,无盲区,且为固定硬通道,靶点固定,针体不移动,不渗液,密闭性好,不易感染,操作简便,是目前治疗高血压脑出血较好的方法之一。

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[2] 刘萍.脑出血继续出血 109例临床分析.临床神经病学杂志, 2003,16:167.

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461100河南省许昌县人民医院神经外科