跟骨钢板治疗跟骨骨折63例体会

卢伟 刘国庆

跟骨钢板治疗跟骨骨折63例体会

卢伟 刘国庆

目的探讨跟骨钢板治疗跟骨骨折体会。方法跟骨关节内骨折51人63例，全部采用外侧切口，跟骨钢板内固定。结果随访一年，63例跟骨骨折均达到骨性愈合，出现2例钢板外露，4例局部皮肤麻木，无感染、内固定折断及距下关节创伤性关节炎及跟痛症。结论跟骨关节内骨折如要获得好的功能，应该解剖复位跟骨关节面及跟骨外形，跟骨钢板治疗跟骨骨折目前是最佳选择。

跟骨钢板;跟骨骨折;皮肤坏死

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，以青壮年伤者最多，多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致［1］。近年来，尽管很多学者为改善治疗效果做了大量工作，但跟骨骨折特别是关节内骨折的治疗效果一直不能令人满意。以往对跟骨骨折的治疗常常偏于保守，一般采用石膏外固定或者克氏针内固定，效果欠佳。经过多年研究，大量病例已证明跟骨关节内骨折如要获得好的功能，应该解剖复位跟骨关节面及跟骨外形。2007年以来，我们采用跟骨钢板治疗跟骨骨折63例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例中，男40人50例，其中双侧10例;女11人13例，其中双侧2例。年龄17～55岁，平均34岁。其中闭合性损伤60例，开放性损伤3例;伤后至就诊时间最长7 d，最短1 h。

1.2 手术方法 体位:单侧骨折侧卧。如为双侧骨折，则取俯卧。切口:外侧L形切口。纵行切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间。切开皮肤后，从骨膜下翻起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，用三根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后向上弯曲以扩大显露。复位:掀开跟骨外侧壁，显露后关节面。寻找骨折线，认清关节面骨折情况。取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块。使用斯氏针或跟骨牵引，先内翻跟骨结节，同时向下牵引，再外翻，以纠正跟骨短缩及跟骨结节内翻，使跟骨内侧壁复位，用克氏针维持复位。然后把取出的关节面骨折块复位，放回外侧壁并恢复Gissane角和跟骰关节，克氏针固定各骨折块。透视检查骨折位置，尤其是Broden位查看跟骨后关节面是否完全复位。固定:根据骨折类型选用跟骨钢板和松质骨螺钉固定。如可能螺钉应固定外侧壁到对侧载距突下骨皮质上，以保证确实可靠。固定后，伤口放置引流管。术后处理:两周拆线;6～10周部分负重;12～16周完全负重，逐渐开始正常活动。

1.3 随访结果 术后随访6个月～1年，63例跟骨骨折均达到骨性愈合，临床愈合时间为1.5～2.5月，平均1.9个月;骨性愈合时间为4～8个月，平均4.9个月，因软组织条件差及过度剥离出现2例钢板外露;因手术时损伤腓肠神经出现4例局部皮肤麻木;63例无感染、内固定折断及距下关节创伤性关节炎，术后踝关节活动良好，无跟痛现象发生。

2 讨论

2.1 手术适应证选择 对于跟骨关节内骨折是否需要手术治疗，多年来一直存在争议。由于缺乏统一的分类方法和术后评价标准，各种治疗方法都有好的和不好的结果的报道［2］。近十年来，在治疗跟骨骨折的主要进展之一是采用了CT分类骨折，以及在手术方法上的改进。使用标准入路和术中透视可明显减少手术并发症;各种专用钢板使内固定更加稳定，患者可早期活动。大量病例已证明，跟骨关节内骨折如要获得好的功能，应该解剖复位跟骨关节面及跟骨外形。跟骨骨折复杂多样，在选择治疗方案时，应该综合考虑。我们认为，青壮年、体力劳动者、全身条件良好的跟骨关节内骨折，应该手术治疗;反之，骨质疏松者、年龄在55岁以上者、局部软组织条件差者，以非手术治疗为宜。

2.2 手术特点 由于跟部皮肤及皮下组织较薄，较易出现皮肤坏死及内固定外露，尤其是皮瓣角部边缘。我们的经验是:a.手术时间:一般是受伤后1～2周，跟部充分消肿后手术。足部严重肿胀和/或皮肤水疱时手术，皮肤张力高，较易引起坏死;b.术中应该全层锐性切开及剥离以保护局部软组织，尽量减少钝性剥离及牵拉;c.皮下组织缝合时应尽量采用可吸收缝线，以减少异物刺激;d.术后切口内应留置引流管而非引流条，并且局部弹力绷带加压包扎，以使术后切口内淤血充分排出。

2.3 皮肤坏死的处理 皮肤坏死是跟骨骨折最常见的并发症。一旦出现坏死，应停止活动。因为跟部皮肤菲薄，一旦坏死，较易引起钢板外露及感染。此时，一般换药很难使伤口愈合。我们的经验是，小面积坏死可通过负压封闭持续引流技术促使伤口愈合;面积较大的坏死应早期行皮瓣转移术。如合并深部感染，需取出钢板和螺钉。63例中的2例钢板外露，我们分别采用这两种方法，伤口愈合满意，未取出内固定物。

总之，只要适应证选择得当，全身及局部软组织条件较好，跟骨钢板治疗跟骨骨折目前仍然是最佳选择。

［1］ 胥少汀.实用骨科学.人民军医出版社，2008:806.

［2］ 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社，2003:1143.

459000 河南省济源市人民医院骨科