4例髋膝四关节同期置换术后康复护理体会

李秋菊 姜连英 王春昕 赵琪珩

髋膝四关节同期置换术全世界共13例，吉林大学中日联谊医院2009至2010年完成4例。4例患者都是强直性脊柱炎，有至少2年以上卧床病史。患者肌肉、血管、神经萎缩，均为有意识、有思想、丧失关节功能，不能自理的植物人。成功的关节置换手术和术后康复护理是还给患者一个健康人生缺一不可的两个关键环节。特别是术后康复护理，方法要科学，需要时间要长，过程会给患者带来疼痛，患者要有坚持不懈的勇气和毅力，因此术后康复护理至关重要。现报告如下。

1 一般资料

2009至2010年本院骨关节学组成功一次性完成髋膝关节同期置换共4例。第1例：男，18岁，类风湿性关节炎，病史7年，卧床2年。双髋强直，双膝屈曲畸形。第2例：女，29岁，强直性脊柱炎。右髋呈屈曲内收强直，左髋屈曲强直，右膝屈曲外翻，左膝屈曲畸形。病史7年，卧床3年。第3例：男，21岁，强直性脊柱炎，髋膝伸直位骨性强直2年，卧床2年。第4例：男，45岁，强直性脊柱炎，髋膝伸直位骨性强直2年，卧床2年。

2 手术过程

手术：全麻。一次麻醉完成髋膝四个大关节手术。三次消毒铺单(顺序左髋、右髋、双膝)。双侧全髋关节置换，双侧全膝关节表面置换，生物型假体。手术顺序是右髋，左髋，右膝、左膝。手术时间平均是3.5 h。总输血约1000 ml。术中术后采用自体血回输装置。膝关节置换运用驱血带，术后弹力绷带。

3 术后康复护理

3.1 心理护理 成功的髋膝四关节同期置换，不能使患者生活自理，但它是必不可少的前提。术后康复锻炼疼痛是术后患者康复护理时患者的最大心理问题。患者认识到康复锻炼的重要性，提升患者对美好生活的向往，每天鼓励患者的微小进步，表达出你期待他明天更好表现的心情。让他看到成功的病例，加强患者之间的鼓励。

3.2 康复护理

3.2.1 物理治疗

3.2.1.1 蜡疗 每天关节被动活动前蜡疗15～20 min。

3.2.1.2 冰疗 术后和关节被动活动后就可以开始，每次15～20 min。肿胀严重的病例可每1～2 h冰敷一次。

3.2.1.3 光疗 术后第1天开始，1次/d，每次20 min，持续近4周左右。

3.2.1.4 超声治疗 术后1周左右开始。通常1周为一疗程，如果需要可间隔1周后进行第二个疗程。2次/d，每次关节被动活动结束后持续药物导入30 min，带药40 min。

3.2.2 运动疗法

3.2.2.1 肌肉等长收缩 术后患者清醒后就开始下肢肌肉的等长收缩练习，持续1周时间。

3.2.2.2 肌肉等张收缩 术后关节没有伸直障碍，于术后1周开始进行屈肌的等张收缩;如果有伸直障碍，只进行伸肌的等张收缩。

3.2.2.3 关节松动术 术后开始让双下肢处于伸直位，尤其是膝关节，术后第1 d，把弹力绷带及敷料打开，先进行20 min超激光治疗，然后蜡疗20 min，结束后进行被动关节活动。髋关节可以进行屈、伸、收、展的练习，但屈曲不超过90°，膝关节活动以屈伸练习为主，同时需要侧副韧带及侧方关节囊的牵拉。第1 d只改善一下关节的柔韧性。以后每天增加关节活动范围5～10°，目标要在术后1周之内争取髋关节屈曲达到90°，膝关节屈曲超过90°。通常2周之内不要做髌骨松动术。如术后有关节伸直畸形，那么早期的首要目的是消除关节的伸直障碍，后期的目的是消除屈曲障碍，由康复师一对一进行全程康复训练。

3.3 恢复期康复

3.3.1 物理治疗

3.3.1.1 蜡疗 在每天关节被动活动之前蜡疗15～30 min。

3.3.1.2 光疗 1次/d，照射关节局部，每次20 min，光疗至第4周左右。

3.3.1.3 中频电疗 在术后第2周左右介入，2周一个疗程，1次/d，疗程结束后间断1周左右开始第二个疗程。

3.3.1.4 冰疗 一般在关节被动活动后进行，持续15～20 min，每天可以做冰敷2～3次。

3.3.2 运动疗法

3.3.2.1 关节松动术 主要是髌骨松动术，在每个方向各坚持20～30次。屈曲、拉伸关节的、时，要在最大角度持续拉伸10～15 min。

3.3.2.2 肌肉等张收缩 需持续3个月以上。此期进行伸肌和屈肌的等张收缩。在髋关节周围可进行外展和内收肌肉的等张收缩。

3.3.2.3 坐位平衡训练 术后2周开始进行训练，效果取决于腹肌的恢复情况和髋关节的活动度。

3.3.2.4 站立平衡练习 顺序是站立床-站立架-平衡杠-助行器。站立床最初角度不宜超过70°，以50°左右较合适。时间不要超过20 min。当患者下肢主要肌肉都恢复收缩功能时，坐位平衡也有显著进展，而且对于直立体位站立床无任何不适后就可以尝试站立架训练。每次10～20 min。当患者能控制髋、膝、踝关节的运动和姿势时即可以进行平衡杠的训练以达到站立平衡。训练2周左右，每次10～20 min，可以在平衡杠内进行行走训练。动态平衡和助行器步行的训练需要在术后1个月以上，注意为患者采取保护措施，防止发生意外。

3.3.3 营养 患者经历一次大手术，术后就进入主动和被动的康复训练过程中，所以体力消耗很大，营养和水分的供应很重要。高热量，高蛋白，高维生素，高纤维素饮食，一日可多餐，同时及时足量补充水分。

3.3.4 皮肤 患者多年卧床，皮肤变薄，没有弹性和韧性。皮肤是人体最大的保护屏障，因此在患者康复锻炼过程中，要保护皮肤的完整性。患者功能锻炼会出很多汗，因此每天温水擦浴一次，动作轻柔，并涂润肤产品。搬运患者时要抬起患者，不要拖、拉、拽。同时防止压疮形成。

3.3.5 上肢锻炼指导 患者做完关节置换之后，要达到站立行走前期离不开双上肢的支撑，因此术前、术后上肢臂力锻炼不可忽视。肩、肘、腕关节的屈伸，旋转动作，3次/d，每次每个动作、部位各活动50次。引体向上，3次/d，每次50次。

总之，髋、膝四关节同期置换术后的强直性脊柱炎患者采取物理和运动相结合康复护理方式方法科学、有效。患者术后没有发生护理并发症，现4例患者都能借助助行器站立行走。

［1］吕彤辉.30例强直性脊柱炎的综合治疗.光明中医，2008，12(23)：1973．

［2］Dagfinrud H，Kvien TK，Hagen KB.Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis.Cochrane Database Syst Rev，2008，23(1)： CD002822．