基层医院主动脉夹层误诊3例分析

陈康

主动脉夹层又称夹层动脉瘤，是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，高压血流冲入血管壁在内膜和中外层之间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，沿主动脉长轴方向发展形成真假两个通道。主动脉夹层动脉瘤是一种发病凶险、预后严重的心血管病急症，发病急，进展快。临床表现复杂多样，极易造成漏诊误诊，病死率高。如未治疗65% ～73%将于两周内死亡[1]。及早诊治是降低病死率和改善愈后的关键。现将我院2010年3月至2011年10月3例夹层动脉瘤误诊病例分析如下。

1 病例介绍

1.1 男45岁，河南许昌人，在五金厂从事货物装卸工作。平素自觉身体非常健康，否认有任何病史。因左肩背疼痛一天来院，自诉在干活时不慎扭伤，而在我院理疗科拟软组织损伤予针炙推拿治疗两天。左肩背部疼痛加剧而来内科门诊就诊。体格检查：体温37℃，脉搏85次/min，呼吸16次/min，血压200/120 mm Hg，心率85次/min，心律齐，未闻及早博及明显病理性杂音。肺部呼吸音清未闻及啰音。左上肢活动轻度受限，左肩背部有触痛，未发现局部皮疹及皮肤破损。腹部无明显阳性体征。当时考虑夹层动脉瘤可能，马上予硝苯地平和酒石酸美托洛尔口服降压，查核磁共振示降主动脉中段夹层动脉瘤。建议患者马上转上级医院治疗。但该患者表示是外来打工者，经济条件不好，拒绝去上级医院。不听医生劝告执意坐车回当地治疗。后来从患者同乡口中得知患者猝死于回家途中。

该患者的表现还算典型，但患者平素身体健康，从事重体力劳动，有软组织损伤的诱因，极易误诊为普通的软组织伤;针炙科医生对心血管知识的欠缺，没有考虑到时其他疾病，当时甚至没有给患者测量血压。从而造成本例沉痛的教训。

1.2 女42岁，浙江东阳人，电车工。因左上肢麻木伴疼痛一周来院。患者从事电车工作，平时需长期低头工作，自认为有颈椎病，在个体诊所予布洛芬胶囊口服，并予外贴麝香镇痛膏一周，疼痛未见好转。门诊查体：脉博80次/min，血压170/110 mm Hg，心率80次/min，律齐，心脏听诊未闻及明显杂音，肺部未闻及啰音。患者否认有高血压家族史，平时否认有高血压病史。来院后检查颈椎X片提示颈椎退行性变。胸片未见明显异常，血生化等均未见异常。患者伴有三级高血压情况，自己服用抗炎镇痛药疼痛症状未改善，考虑患者左上肢麻木疼痛不能排除颈椎病以外的其他疾病。建议去上级医院进一步检查。当日下午在东阳市人民医院查核磁共振提示升主动脉到降主动脉夹层，经介入治疗主动脉置入支架后血压正常治愈出院。

本例病例在个体诊所误诊，来我院后迅速转院进一步检查证实医生的诊断，治疗及时，使患者得以治愈，未发生严重后果。

1.3 男62岁，本地农民。有“冠心病高血压病史十年。本次因“咳嗽、左胸痛一天”入院。患者诉胸痛较剧，伴有上腹部隐痛不适。服用速效救心丸后无明显缓解。患者入院体格检查：体温38度，脉博100次/min，呼吸20次/min，血压180/100 mm Hg。肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及湿啰音、以左下肺为明显。心脏听诊主动脉瓣区第一心音亢进，心尖博动向左下扩大。腹平软，剑突下可见心脏博动，肝脾肋下未触及。双下肢轻度浮肿。入院查胸片示左下肺感染、心影增大、主动脉弓突出。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段明显抬高。血清肌酸激酶和肌酸激酶同功酶轻度升高，血常规白细胞12.4×109/L，中性粒细胞90%。诊断：急性下壁心肌梗死、肺部感染。因患者胸痛已经超过12 h，未予溶栓治疗。入院后即予阿斯匹林300 mg舌下嚼服，硝酸甘油10 mg微泵静脉推注，硝苯地平控释片30 mg口服降压，再予环磷酸腺苷葡胺、参麦针保护心肌及阿洛西林抗感染治疗。第二天患者胸痛和上腹痛症状没有缓解，血压160/100 mm Hg。查心电图和心肌酶都已经好转，肌钙蛋白正常。开始怀疑心肌梗死的诊断，立即让患者转上级医院查了核磁共振确诊为升主动脉夹层。

2 误诊原因分析

2.1 主动脉夹层病变范围大，可波及身体不同部位，临床表现因发生部位和血管受压及组织突破程度不同而错综复杂。夹层动脉瘤临床表现复杂多变，缺乏特异性。造成首诊科室可以是心内科、呼吸科、消化科、外科、甚至疼痛理疗科。也是造成误诊率高的原因。

2.2 临床医生对夹层动脉瘤认识不足，尤其是非心血管专科医生对此病了解甚少，询问病史过于简单，缺乏警惕性。常规的实验室检查如心电图、X线、心肌酶等缺乏特异性，对诊断意义不大，仅凭此结果易于误诊。

2.3 主动脉夹层的确诊主要靠CT、核磁共振和血管造影。而目前我国基层医院普遍缺乏这些相关检查设备，极易被误诊。

3 讨论

主动脉夹层的病因较为复杂，常由多方面的因素共同造成，但对每个个体来说是不同的，主要病因有控制不良的高血压、动脉硬化、主动脉内膜损伤、结缔组织遗传缺陷性疾病(如马凡综合征、动脉中层囊性坏死)、感染性心内膜炎或先天性主动脉缩窄、外伤有梅毒等。目前认为夹层动脉瘤的发生与主动脉内壁结构薄弱(动脉中层弹力组织囊性坏死和平滑肌细胞退变)和某些促发因素有关。高血压为主动脉夹层最主要的易患因素，文献报道80%的主动脉夹层患者有高血压[2]。说明高血压在本病的发病中起着重要的作用。不少患者有囊性中层坏死，而高血压并非引起囊性中层坏死的主要原因，但可促进其发展，是导致夹层的重要因素。

防范误诊措施：加强医生对夹层动脉瘤知识的培训，提高对主动脉夹层的认识，不能只考虑常见病和多发病。对胸痛患者若以常规治疗效果不佳时就应进一步想到是否是主动脉夹层，尤其是对高血压伴胸痛患者。对于下壁心肌梗死但血压很高的患者应该在溶栓之前想到有无主动脉夹层的存在，以免误诊。主动脉夹层目前最佳的治疗方法是腔内隔绝术即植入支架和外科人工血管置换。内科治疗的目的是积极控制高血压及胸痛，以阻止夹层血肿进展和并发症的发生[3]。基层医院发现疑似患者应在积极控制血压的基础上及早转诊，以免发生医疗纠纷。

[1]任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：333-335.

[2]陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，2005：1594.

[3]董平栓，黄振大.主动脉夹层的治疗进展.中国心血管病研究，2004，2：915-917.