结直肠癌合并急性肠梗阻36例分析

吴桂奇

结直肠癌是常见危害人类健康的恶性肿瘤，在发达国家中占恶性肿瘤的第2位，在我国占第3位，仅次于肺癌及胃癌［1］，近年来其发病率和死亡率都有上升趋势。结直肠癌合并肠梗阻在临床上常见。作者回顾总结1999年1月至2008年12月来院36例结直肠癌合并肠梗阻的诊治资料。以探讨结直肠癌合并肠梗阻的处理原则和方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男21例，女15例，年龄60-85岁(平均71岁)既往病史中曾有大便次数增多或腹泻与便秘、便血、粘液、反复腹痛，腹胀34例，合并并存病2例，其中高血压9例，冠心病7例，糖尿病7例，肾功能不全1例，贫血6例，电介质紊乱9例，腹水1例，2种以上并存病者7例。

1.2 临床表现 本组均有急性肠梗阻表现，全部有腹痛，腹胀，呕吐32例肛门停止排气，排便，腹部X线平片示多数大小不等气液平面或巨大胀气肠袢。出现急性梗阻症状至就诊时间为2 h至3 d，术前根据症状，体征，直肠指检及腹部X线平片和CT所见，初步诊断结直肠癌并急性结肠梗阻34例，术前1例误诊为消化道穿孔，1例误诊为阑尾周围脓肿，均在术中明确诊断。

1.3 肿瘤部位、病理及分期 右半结肠癌14例，左半结肠癌19例，直肠癌3例，伴有肝转移3例，腹腔广泛转移1例，高分化腺癌7例，中分化腺癌9例，低分化腺癌12例，乳头状腺癌4例，粘液腺癌2例，息肉恶变1例，类癌1例。Dukes B型11例，C1期9例，C2期11例，D期5例。大体分型，隆起型7例，溃疡型10例，浸润型19例。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备 ①持续胃肠减压。②纠正水电介质酸碱平衡紊乱。③控制血压和血糖。④控制感染:术前均静脉使用足量有效抗生素，术时超过2 h追加1次。选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗菌药。⑤肠道准备:完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗菌药，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油，润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。

1.4.2 手术方式 均于术中经末段回肠或结肠行梗阻近端肠管减压或灌洗术。左半结肠一期切除吻合18例，右半结肠一期切除吻合14例，Dixon手术2例，肿瘤近端肠管造瘘1例。术毕常规扩肛至3-4指，使肛门括约肌处于松弛状态。

2 结果

术后出现并发症4例(11.11%):切口感染2例，腹腔感染1例和吻合瘘1例。其中右半结肠一期除吻合14例无并发症，左半结肠一期切除吻合18例，发生吻合口瘘1例Dixon手术2例无并发症，腹腔感染1例，肿瘤近端肠管造瘘1例，死亡1例，术后第7天死于多器官衰竭。35例(97.22%)好转痊愈出院。

3 讨论

结直肠癌并发急性梗阻是常见的外科急腹症，成年人中约53.3%的急性机械性肠梗阻是由腹内肿瘤引起，而84%腹内肿瘤为结直肠癌［3］，其临床特点:①合并症多。本组有合并症4/36(11.11%)。②易穿孔。由于回盲瓣的原因，结肠梗阻形成闭伴性梗阻，使肠腔内压力进行性增高，肠腔高度膨胀，影响肠壁的血液循环，加之肠壁薄，血供差，易导致结肠坏死穿孔，严重者可导致全身感染中毒，甚至休克死亡。故一旦确诊，均需急诊手术解除梗阻。③病变多为中晚期。预后较差。④病程长，因缺乏特征性，易延误治疗:临床表现，梗阻后不能进行有效的器械检查，从发展到确诊的周期较长。⑤左半结肠梗阻多见，本组占55.77%。

本病的外科治疗目的是切除肿瘤和解除梗阻改善患者生活质量。目前对于右半结肠癌合并急性肠梗阻行急诊右半结肠切除一期吻合的意见已趋一致。手术效果同择期手术。本组急诊施行右半结肠切除一期吻合，无一例发生吻合口瘘等严重并发症，因此，对右半结肠癌并梗阻者，除非肿瘤固定无法切除或病情危重，或合并严重心肺等器官病变不能耐受长时间手术者，应尽可能施行右半结肠切除一期吻合。

目前对于结直肠癌合并左半结肠梗阻的手术方式的选择仍有争议。左半结肠癌梗阻的手术方式有两种:即分期手术和一期切除吻合。Lee等［4］将107例右半结肠癌并梗阻的病例与123例左半结肠癌并梗阻的病例比较，结果一期切除的病死率和吻合口瘘发生率两组均无明显差异。国内文献［5］报道，结直肠癌一期切除和分期切除的5年生存率为31.3%和25.0%。近年来，随着外科手术技巧的进步，术中有效的肠减压灌洗，有效抗菌药的应用及术后营养支持的改善，一期切除吻合的安全性提高。特别是各种新的术中肠道灌洗方法的出现，为结直肠癌一期切除创造了良好的条件。与分期手术相比，左半结肠梗阻行一期切除吻合可提高切除率，有利于提高5年生存率［6］缩短住院时间，减少患者痛苦，节约患者的医疗费用。因此认为，对左半结肠癌和直肠癌合并急性肠梗阻的患者，只要其全身情况较好，能耐受较长时间的手术，梗阻近端肠腔扩张水肿不严重，肠壁血供良好，术中充分的减压和肠道灌洗，均可考虑行一期切除吻合。同时治疗中根据患者具体情况选择合理术式，应遵循抢救生命，解除梗阻，切除肿瘤，改善患者生存质量的原则。

梗阻性结直肠癌术后并发症有切口感染，腹腔感染，切口裂开，吻合口瘘等，后者是较为严重的并发症。为保证结直肠癌一期切除吻合术后吻合口的愈合，笔者认为可采取以下措施:①重视改善全身情况，包括肠道清洁及有效抗菌药的应用。②术中充分减压，切除肿瘤后近端结肠充分灌洗，排空梗阻肠段，随后用洗必泰消毒断端后再行吻合。③保证吻合血运良好，无张力。④关腹前用大量洗必泰，温蒸馏水冲洗盆腔，消除积血和组织碎片，防止盆腔感染。⑤于吻合口附近放置引流管。这是吻合口安全的保障。拔除引流管时间不能过早，只有在患者进食且排便2～3 d后方可拔除。⑥术后加强护理，纠正水电介质及酸碱平衡紊乱，给予1周左右的全胃肠外营养支持。术后一旦出现吻合口瘘。若漏量较小，局部引流通畅，并经双套管用抗菌药液行腹腔冲洗。若漏量较大，应禁食，完全胃肠外营养，必要时用生长激素。瘘口一般在1个月左右自愈，如仍未愈合，则需结肠造瘘。本组切口感染2例，腹腔感染1例，吻合口瘘1例，经积极治疗均痊愈出院。

总之，只要加强围手术期处理，术中充分的肠减压和肠道灌洗，熟练地操作技术，对绝大部分老年结直肠癌所致急性肠梗阻患者，施行一期切除吻合术是安全可行的。

［1］吴阶平，裘法祖，黄家驹.外科学.北京:人民卫生出版社，2000:1131-1140.

［2］KUO LJ.Leu SY，Liu MC，et al.How aggressive should we be in patients with stage iv colore ctal cancer?.Dis colon Rectum，2003，46(11):1646-1652.

［3］楼文晖，泰裕.城市老年人和成年人急性肠梗阻的病因及治疗分析.中华胃肠处科杂志，2001，4(1):37-39.

［4］Lee YM，Lan WL，chu KW，et al.Emergency surgery forobstructing colorectal cancens:a comparison between right-sided and left-sided lesiou.Am coll surg，2001，192(6):719-725.

［5］刘凤军.结直肠癌性梗阻的外科治疗:附108例报告.中国普通外科杂志，2004，13(4):241-243.

［6］李如朝，王成义，冯书梅，等.急性肿瘤性结肠梗阻的治疗.中国普通外科杂志，2005，14(10):766-768.