内镜直视下筋膜扩张器联合钬激光治疗成年男性尿道狭窄

张辉 张卉

临床、门诊诊疗工作中，男性尿道狭窄是泌尿外科常见病和多发病，由于发病原因复杂，缺乏统一的治疗意见及指南。以往多采取金属尿道探子盲视下扩张尿道，常造成膀胱尿道穿孔、假道形成、尿外渗、瘢痕形成等并发症［1］。我们于2008年2月至2010年2月间，选取成年男性尿道狭窄患者63例患者，采取膀胱镜或输尿管镜直视下筋膜扩张器联合钬激光治疗取得较满意的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例患者，均为男性，年龄16～65岁，平均(42.6±6.7)岁。病程4～22个月。入院后，完善常规检查，排除凝血功能障碍、严重心肺功能不全等手术禁忌证，并行泌尿系16排CT平扫+重建、排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道镜或输尿管镜检等证实为尿道狭窄。按病因分类:外伤性尿道狭窄40例;炎症性尿道狭窄18例;先天性尿道狭窄5例。

1.2 治疗方法 8例患者采取全身麻醉，55例患者采取腰硬联合麻醉。麻醉效果达成后，先取平卧位，膀胱穿刺造瘘并置入F18号Peel-away鞘以便进入输尿管镜观察，后取截石位，常规消毒铺巾。

经尿道外口置入膀胱尿道镜或WOLF F8/9.8输尿管镜，冲洗液加压灌注尿道，充分显示尿道狭窄段，必要时膀胱内加压注入美蓝作为引导，观察尿道有无假道形成，是否为完全闭锁和狭窄的程度等。

经输尿管镜置入斑马导丝(经造瘘口置入输尿管镜或膀胱镜以证实斑马导已进入膀胱)。于斑马导丝的引导下，进F6号筋膜扩张器入膀胱，退出斑马导丝，换超硬导丝进入膀胱。筋膜扩张器沿导丝边前行边旋转，勿使用暴力，扩张器头端抵达狭窄段时稍有阻滞感，稍顶住狭窄处捻动筋膜扩张器慢慢前进，进入膀胱后有落空感。进行尿道扩张并逐号递增直至适宜周径的筋膜扩张器。根据狭窄的长度和程度选择适宜的筋膜扩张器，从F6号筋膜扩张器开始扩张，每根筋膜扩张器停留30秒，递增2F扩张。直至F20-F24号筋膜扩张器。合并尿道结石或膀胱结石者，则进行经尿道膀胱/尿道结石钬激光碎石取石术。尿道扩张完毕，留置F16-F22号Foley’S三腔气囊导尿管。术后使用抗生素3～7 d预防感染，留置尿管2～6周，拔除尿管排尿正常后拔除膀胱造瘘管，定期来院门诊行尿道扩张及随访，起始1周/次，视排尿症状逐渐延至6个月/次至终止。

2 结果

全部63例患者术中及术后均无死亡、大出血、腹腔脏器或直肠损伤、膀胱穿孔、假道形成、尿外渗等并发症。其中55例一期内镜手术成功;5例患者因尿道狭窄段较多，行二期手术均顺利完成;另3例因骨折移位严重而失败。手术时间20～110 min，平均时间(40.5 ±23.6)min。出血量5～80 ml，平均(13±9.6)ml。随访时间6～24个月，平均(12.6±6.4)个月。3例手术失败者改开放手术治愈。

3 讨论

成年男性尿道长约15～18 cm，各部位的直径稍有不同，平均约为8 mm，有3个自然狭窄段:尿道内口、膜部和尿道外口。尿道狭窄病因学上可以分为先天性尿道狭窄(如尿道外口狭窄，尿道瓣膜等)、炎症性尿道狭窄(如尿道炎，淋病性，留置导尿管等引起)、外伤性尿道狭窄(最为常见，如骨盆骨折、骑跨伤等引起)［2］。根据狭窄部位可分为:前尿道狭窄和后尿道狭窄。根据狭窄程度可分为简单性和复杂性尿道狭窄。

鉴于尿道病变的复杂性，目前尚无单一的治疗方法，以往经常采取金属尿道探子盲视下扩张尿道，常造成尿道穿孔、尿外渗、瘢痕形成等并发症，处理上较为棘手，效果也不尽满意。而开放手术则创伤性大，易出现阴茎勃起功能障碍等并发症，尿道狭窄复发率也较高。近年来国内外随着膀胱尿道镜、钬激光等内镜技术的发展，尿道内切开术、尿道支架管等逐渐应用于尿道狭窄的治疗，具有直视下操作、损伤小和可重复等优点，逐渐被泌尿外科医生作为治疗尿道狭窄和闭锁的首选方法［3］。

手术成功的关键是手术前严格掌握手术适应证，充分的术前准备及手术操作［4］。通过输尿管镜检、逆行造影和尿道镜排尿性膀胱尿道造影等了解狭窄和闭锁长度及程度、部位、有无假道形成等，同时术者行直肠指检了解尿道狭窄段的状况。术后应用敏感抗生素防治泌尿系感染是手术成功的必要因素，因为泌尿系感染可造成尿道瘢痕形成，而此类患者多合并有泌尿系感染，所以正确选取抗生素是术后管理的关键。

［1］金锡御，吴雄飞.尿道外科学.北京:人民卫生出版社，2004:280-281.

［2］Kulkarni SB，Barbagli G，Kulkarni JS，et al.Posterior urethral stricture after pelvic fracture urethral distraction defects in developing and developed countries，and choice of surgical technique:J Urol，2010，183(3):1049-1054.

［3］el-Kassaby A，AbouShwareb T，Atala A.Randomized comparative study between buccal mucosal and acellular bladder matrix grafts in complex anterior urethral strictures:J Urol，2008，179(4):1432-1436.

［4］Ngugi PM，Kassim A.Clean intermitent catheterisation in the management of urethral strictures:East Afr Med J，2007，84(11):522-524.