尿毒症维持性血液透析患者并发急性肺水肿的护理体会

戴 丽 刘殿强

（安徽省淮北市矿工总医院血液净化中心，安徽淮北235000）

心血管疾病（CVD）是维持性血液析（MHD）患者常见且严重的并发症。近年来MHD患者心血管病的发生率和死亡率均显著升高，其中80.0%以上患有心血管疾病，其死亡率高出一般人群10～20倍[1]。充血性心力衰竭（CHF）尤其是急性肺水肿是慢性肾功能不全终末期（ESRD）常见临床表现，也是MHD患者最常见的死亡原因之一。

现将笔者所在医院2006年1月～2010年12月收治的79例106例次维持性透析并发急性肺水肿的患者临床资料及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组79例，其中男54例，女25例；年龄27～80岁。病因：慢性肾小球肾炎37例，高血压肾病9例，糖尿病肾病20例，多囊肾5例，系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎及肾移植术后慢性排斥反应移植肾失功各3例，多发性肾结石及分流性肾病各1例。急性肺水肿诱因：摄水过多体重增加过快40例，血压显著增高30例，急性肺部感染 25例，透析不充分8例，急性心肌缺血3例。全部病例均为ESRD，BUN 29～48mmmol/L，SCr 677～1460μmmol/L；Hb 46～120g/L，白蛋白30～44g/L。维持性透析年限＞0.5年18例，2～5年50例，＞5年11例。

1.2 维持性血液透析并急性肺水肿诊断标准

（1）透析病程＞半年以上；（2）突发性呼吸困难、端坐呼吸、大汗、焦虑或烦躁不安、咳粉红色泡沫痰、紫绀、两肺满布湿性啰音或哮鸣音、心率＞120次/min；（3）X线胸片显示间性肺水肿或肺泡性肺肿、心影增大。

1.3 抢救措施

本组MHD患者并发急性肺水肿采取端坐位，抗泡沫吸氧、根据血压情况使用扩血管药物、强心剂、镇静剂等综合治疗者23例次，缓解20例，缓解率87%。急诊血液透析者83例次，缓解82例次，缓解率99%。急诊血液透析与药物综合治疗两组相比，有显著差性（P＜0.01）。

2 护理体会

急性肺水肿是MHD患者常见的危急重症，也是导致ESRD患者死亡的主要原因之一。早期发现、及时诊断、得力抢救措施是挽救病生命的关键，维持性血液透析尿毒症患者并发急性肺水肿的早期诊断、早期护理是治疗中的重要一环。尿毒症本身存在高血压、脂质代谢紊乱、酸中毒、电解质紊乱、贫血、尿毒症心肌病、高PTH等多种因素造成心脏扩大，心脏储备功能减退，稍有诱发因素就会诱发或加重心力衰竭。尿毒症并发急性肺水肿往往是多因素的结果，其主要原因是摄水控制不良，体内钠水潴留，血容量过多所致，其次是血压控制不良、感染、透析不充分、重度贫血等。

对MHD患者一旦出现突发性呼吸困难、喘憋、咳嗽、不能平卧、大汗，就应高度怀疑急性肺水肿的发生，及时采取相应护理措施并通知医生。其早期的护理重点如下。

2.1 基础护理

密切观察患者神志、血压变化、体重、呼吸频率、体位、痰液性状等准确记录、及时回报医生，及时调整降压药及其他药物的种类和剂量。

2.2 提供快速、便捷、准确、安全、有效的抢救措施

护士必须熟练掌握急性肺水肿的抢救措施，在没有进行血液净化或无法进行血液净化前，内科保守治疗是挽救患者生命的重要措施，必须分秒必争。迅速将患者端坐位、抗泡沫吸氧；根据医嘱使用强效止痛剂（吗啡或哌替啶）、短效强心剂如西地兰、血管活性药物、支气管解痉剂等。

2.3 迅速有效清除过多血容量，降低血压

此法是抢救MHD患者并发急性肺水肿的最重要的治疗方法，急诊血液透析既能清除体内多余的水分、控制心力衰竭症状，又能清除体内代谢废物，从而减轻肾衰竭时毒素对心肌的毒害作用，改善心脏功能[2]；根据设备及技术情况，迅速建立血管通路，选用序贯透析、单纯超滤、血液滤过、CRRT等血液净化模式，迅速清除过多容量，降低血压，是迅速缓解急性肺水肿的最为有效方法。对于血压过高所致急性肺水肿，严格监控血压下避光静脉点滴硝普钠是非常有效的治疗方法。

2.4 使用有效抗生素

对于感染诱发的急性肺水肿及时使用有效的抗生素是非常重要的，根据感染部位、感染程度、可能细菌种类及抗生素代谢及透析清除情况选用抗生素。

2.5 加强宣教

加强宣教、定时测量体重、严格观察体重变化并准确记录，严格控制钠盐和水的摄入量，透析后每天体重增加不应超过4.5%；控制食盐＜3g/d，同时严格控制咸食如咸肉、咸蛋、方便面、油包等。

综上所述，适当运动，增强体质，避免感染，充分透析、良好的血压控制、健康的体质是避免急性肺水肿的关键措施。

[1]National Kidney Foundation.K-DOQI clinical practice guidelines for vascular access：uqdat 2000[J].Am J Kidney Dis，2001，37（supp 1）：S37-81.

[2]郑超，邓晓敏，陈莉.序贯血液透析治疗慢性肾衰片急性左心衰的临床观察[J].实用临床医学，2007，8（10）：39-40.