高血压脑基底节出血并破入脑室外科手术治疗

王翔毅 栗济深 顾相海 朱玉德 王光瑛

（内蒙古医学院第三附属医院神经外科，内蒙古包头014010）

笔者所在医院神经外科自2005年4月～2010年10月对182例高血压脑基底节出血并破入脑室患者，采用开颅血肿清除并置入侧脑室引流管、侧脑室穿刺引流、腰大池引流为重要手段，同时严格监控血压等综合治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组182例，男107例，女75例，年龄41～82岁，平均65.3岁；129例明确有高血压病史；发病至手术时间6h以内27例，6～12h 98例，12～24h 38例，＞24h 19例。入院时，意识朦胧15例，浅昏迷49例，中度昏迷97例，深昏迷21例。一侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大14例。所有病例均行头颅CT确诊，血肿部位为基底节区并均破入脑室。其中一侧侧脑室积血147例，双侧侧脑室积血19例，第三或（和）四脑室积血16例，同时伴脑室扩大43例。41例行单纯侧脑室引流，34例先行侧脑室引流后行腰大池引流，74例行开颅清除血肿并侧脑室引流，33例行开颅清除血肿并侧脑室引流最后转行腰大池引流。

1.2 治疗方法

依据患者脑基底节血肿量及脑室积血情况采用下列方法治疗[2，3]：（1）仅一侧侧脑室少量积血，无脑室扩大及梗阻性脑积水，基底节血肿量30～60mL的患者，行小骨窗开颅血肿清除，术后予以腰池穿刺引流；（2）基底节血肿量小于30mL，同时有第三、四脑室积血或侧脑室积血铸型形成、脑室扩大者，行一侧或双侧侧脑室穿刺引流，可与尿激酶或生理盐水脑室内注入；（3）有第三、四脑室积血或侧脑室积血较多、铸型形成、脑室扩大者，先行一侧或双侧侧脑室穿刺引流，然后根据血肿大小，如＞40mL，则行开颅血肿清除术（2006年4月后均在显微镜下行血肿清除术），术中同时侧脑室置入引流管，血肿＞60mL者均为大骨窗，以缓解术后高颅压；（4）术前术后血压的控制：收缩压≥200mmHg或舒张压≥95mmHg者需药物降压，降压幅度为基础压的20%；常规血压监护，血压报警值设定±10%，避免血压剧烈波动。

2 结果

本组182例患者，生存109例（59.8%），死亡34例（18.8%），39例（21.4%）放弃治疗。死亡原因：再出血17例（50%）；肺部感染10例（29.4%）；多脏器衰竭3例（8.8%）；颅内感染2例（5.9%）；应激性溃疡出血2例（5.9%）。术后2个月随访，按日常生活能力ADL分级法[1]：Ⅰ级8例（5.8%），Ⅱ级23例（16.5%），Ⅲ级56例（40.3%），Ⅳ级27例（19.4%），Ⅴ级17例（12.2%），死亡8例（5.8%）。

3 讨论

高血压脑出血系指高血压、脑动脉硬化所致脑实质内动脉破裂出血，又称脑溢血或出血性卒中，80%发生于幕上，20%发生于幕下。高血压和脑动脉粥样硬化为本病发病的病理基础。

高血压脑出血是在脑血管壁病变的基础上破裂出血所致。高血压所致小动脉硬化和透明样变性，使血管壁弹性丧失，血管壁在局部薄弱处膨出，形成单个或多个微动脉瘤（又称粟粒状动脉瘤），这种微动脉瘤在一时性血压骤然升高的诱因下破裂是目前公认的高血压脑出血最可能的原因，其次是长期高血压导致脑小动脉壁的脂质透明样变性和脑淀粉样血管病变所致脑动脉破裂出血。

脑室出血分原发性脑室出血和继发性脑室出血：原发性脑室出血来源于脑室脉络丛、脑室内和脑室壁血管，以及室管膜下1.5cm以内的脑室旁区出血，主要临床表现为血液成分刺激引起脑膜刺激症状和脑脊液循环阻塞引起颅内压增高症状。继发性脑室出血是指靠近脑室的脑组织内发生出血后破入脑室所致，病情常较严重，除具有脑室内出血的临床特征外，还同时伴有原发出血灶导致的神经功能障碍症状[2]。继发性脑室内出血量越大，其临床症状越严重，特别是整个脑室铸型时，可造成急性颅内压增高，导致急性脑病而危及生命[3]。

高血压脑出血患者的手术时机直接影响手术效果。有人主张早期出血后12h甚至超早期（出血后6h）进行手术、清除血肿，认为如能在继发性脑损害发生之前及早解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性病理改变所致的恶性循环，神经功能可望得到较好的恢复，有利于提高治愈率及生存质量。然而，也有医者主张在出血后4～14d进行手术，因为此时病情已趋稳定，手术死亡率较低，血肿清除后有助于加速神经功能的康复过程。临床上应根据患者的具体情况决定最佳手术时机，以取得最佳效果。

高血压脑基底节出血破入脑室的患者预后差，死亡率较高，术后常见的危险是血压的剧烈波动或血压过高，造成再次出血。本组病例均积极处理术前、术后血压变化，有效减少了再出血的发生[4]。其余常见并发症有肺部感染、应激性溃疡出血、颅内感染、电解质紊乱等，均应积极处理，为受损的脑组织提供良好的恢复环境[5]。

[1]魏新敏.尾状核出血的临床分析[J].中国现代医生，2009，7（17）：10-11.

[2]宋亚峰.高血压脑出血的手术方式选择与预后关系分析[J].中国医疗前沿，2010，9（14）：38-39.

[3]吴克谅，丁振英.马来酸桂哌齐特治疗高血压脑出血微创术后的研究[J].临床合理用药杂志，2010，12（6）：10-11.

[4]Elisabet Z，Bo Hedblad，Hélène PR，et al.Blood Pressure in Relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2010，38（8）：2681-2685.

[5]Edward MM，Atkinson JLD，Fulgham JR，et al.Emerging Medical and Surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage[J].Mayo Clin Proc，2011，80（2）：420-433.