急诊应用多个腹部管状皮瓣治疗多指毁损伤

周喆刚 肖颖锋 万圣祥

（北京大学深圳医院手外科，广东深圳518036）

近年来，随着冲床、磨具等机械在工业生产中的广泛运用，临床上常见多个手指毁损的伤者，此类创伤具有骨质损伤严重、软组织毁损的特点，临床常采用清创残端修整的方法加以治疗，伤者手术后多出现手指缺损，严重影响伤肢功能。2006年5月～2010年12月急诊应用游离植骨及多个腹部管状皮瓣治疗5例手指毁损伤的伤者，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共5例，男4例，女1例；年龄16～32岁，平均24岁。致伤原因：均为冲压伤5例15指。指别：拇中环指1例，示中环小指3例，拇示小指1例。损伤范围：左手2例，右手3例。均为手指近节以远毁损伤，皮肤多缺如，均为粉碎性骨折合并神经肌腱血管损伤。5例15指均利用毁损手指骨片植骨，尽量重建手指屈伸肌腱止点，利用多个腹部皮管Ⅰ期再造。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 根据手指皮肤缺损创面，于腹部设计多个皮管。多采用城墙式切口，以相邻手指为中心弧形排列。

1.2.2 手术步骤 采用全身麻醉，手部创面彻底清创，残存骨折碎片予复位，尽量保留至中节远端长度。骨缺损利用多余骨折片植骨，用钢板钢丝及克氏针内固定。肌腱予行止点重建。沿腹部皮瓣设计线切开皮肤，从浅筋膜层掀起多个皮瓣，卷成皮管，转移修复手指创面，供区创面直接缝合。

1.2.3 术后处理 术后予宽胶布固定上肢，常规应用抗炎及改善微循环药物。术后2周开始夹蒂训练，3～4周断蒂。断蒂术后2周开始适度功能锻炼。10个皮管较臃肿，经术后3个月行皮瓣修整术后外形良好；内固定于术后3～12个月取出。

2 结果

术后5例15指皮管全部存活。术后随访4～6个月。皮瓣柔软，外观较满意，皮瓣感觉恢复：S0级3例，S3级2例。手指屈伸功能按《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[1]综合评定：优1例，良3例，差1例。皮瓣供区无影响。

3 讨论

严重挤压伤在临床较多见，一般对各种原因引起多手指皮肤缺损，若无植皮可能则行并指后采用腹部皮瓣或游离皮瓣转移修复，但仅限于骨质关节完整指骨血运良好病例。若多个手指毁损伤皮肤缺如，指骨多处粉碎性骨折，临床多采用清创残端修整的方法。术后手指缺如，手指功能丧失，采用Ⅰ期腹部皮瓣包埋，后期行多次外伤性并指分指手术，需多次手术，分指时皮瓣坏死手指坏死风险高，治疗耗时长[2]。还有采用足趾移植手指再造，操作难度大，需牺牲脚趾。

笔者采用利用残存指骨植骨，腹部多个皮管转移Ⅰ期再造手指的方法，一次修复多指毁损伤，既避免了再次分指及皮瓣修薄手术，皮瓣断蒂后即可早期功能锻炼。

本术式操作较简单，用较小的代价保留手指的部分功能，因而是一种理想的手术方法。术中的操作要点：

①清创须彻底，指骨上除关节韧带、肌腱、滑车外均需剔除，以免坏死导致感染；

②骨折需牢固内固定，内固定要简单、有效。笔者多应用钢丝及克氏针内固定，快速有效，纵向克氏针建议固定2根，防止旋转移位。肌腱若长度存在，则尽量行止点重建，利于手部力量恢复；

③皮管设计时多先以相邻手指为中心设计，采用先画样，再切取相邻手指皮瓣；比对后再画样，再切取第三个皮瓣。我们的临床经验是皮管最多可作3～4个，3个以上则供区皮肤往往不够，最好行残端修整或设计较大皮瓣成外伤性并指，Ⅱ期行并指分指手术，如示中环小指毁损，小指可行残端修整；

④皮管可设计成梯形，这样卷成皮管时皮管远端与手指近端缝合粗细适中，避免形成缩窄环影响外观及血液循环；

⑤皮瓣受区及供区创面需止血彻底，避免术后出血导致张力过大而影响皮瓣的血运或合并感染[3]；

⑥术后牢靠外固定，可选用宽胶布或石膏包扎将手指固定于适当的位置，使多个皮管均处于无张力状态，皮管不受压迫，保障良好的血液循环。因手指较多，难免部分手指张力较大，行内固定时注意考虑体位问题；

⑦因皮瓣数目超常规，设计切口后仍有出现皮瓣张力大、皮瓣部分坏死病例，但多为局部坏死，可Ⅱ期行邻近皮瓣转移或植皮修复，本组中1例环指部分皮瓣坏死行第三掌背动脉逆行岛状皮瓣修复。

但该手术也存在一定的缺点，如：需切取腹部大块皮肤软组织，会遗留瘢痕；可能出现皮瓣臃肿，需二次手术修整；指骨可能吸收或缺血坏死；皮瓣感觉功能不良。

综上所述，应用游离植骨及多个腹部管状皮瓣治疗多指毁损伤对供区损伤小、操作简单、伤指功能恢复较满意。

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[2]寿奎水.手部皮肤套脱伤的手术选择[J].中华手外科杂志，2006，22（2）：65-66.

[3]龚志鑫，邵新中，张克亮，等.应用微型皮瓣组合修复手指套状皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2004，20（3）：164-165.