小儿腹泻病诊治的临床研究进展

徐伟

（新疆维吾尔自治区察布查尔县人民医院，新疆察布查尔835300）

腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征[1]。小儿腹泻病是儿科常见病，其发病在儿科疾病中仅次于肺炎排在第2位。腹泻病诊断的分类很多，各诊断分类的治疗方案不同，本文就腹泻病的诊治方案总结如下。

1 病因及临床表现

1.1 感染因素

1.1.1 肠道内感染 可有细菌、病毒、真菌、寄生虫引起。（1）细菌感染：霍乱弧菌，沙门菌，大肠杆菌（产毒性大肠杆菌、致病性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、黏附性大肠杆菌）空肠弯曲菌，致贺菌痢杆菌，枸橼酸杆菌，小肠结肠炎耶尔森菌，金葡菌，绿脓杆菌等。（2）病毒感染:轮状病毒，诺沃克病毒，柯萨奇病毒，腺病毒，埃可病毒，巨细胞病毒等。（3）真菌：主要是白色念珠菌。（4）寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、滴虫、阿米巴原虫、蛔虫。

1.1.2 肠道外感染 患上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染、急性传染病时可伴腹泻，因为发热及病原体的毒素作用使消化功能紊乱所致。有时肠道外病原体可同时感染肠道。

1.2 非感染因素

1.2.1 饮食因素 喂养不当（不定时、过量、食物成份不适宜、突然变换品种和断奶。

1.2.2 食物成分过敏或不耐受。

1.2.3 气候因素 气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加、天气过热导致消化液分泌减少。

1.2.4 消化系统发育不成熟 胃酸和消化酶分泌较少（如乳糖酶缺乏），胃肠道分泌型IgA（sIgA）较低。

1.2.5 滥用抗生素治疗引起的肠道菌群紊乱也可引起腹泻[2]。

1.3 侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻病的临床表现

1.3.1 轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染，也由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。主要是胃肠道症状，食欲不振，大便次数增多，量不多，每日10次以内，呈黄绿色稀水便。镜检可见脂肪球，无明显全身症状，无脱水症状，一般情况好。

1.3.2 中型腹泻 多由肠道内感染所致，有较重的胃肠道症状，还有脱水、电解质紊乱及全身中毒症状，但较轻。

1.3.3 重型腹泻 胃肠道症状：腹泻频繁，每日10余次至数十次，呈黄绿色、黄色、蛋花汤样或水样便，量多，常有呕吐，食欲低下，大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。伴有重度脱水、电解质和酸碱平衡紊乱（如代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症），及明显全身中毒症状（如烦躁不安、精神萎靡、意志朦胧、甚至昏迷、高热或体温不升）。

1.4 侵袭性细菌性肠炎的临床表现

恶心、呕吐、腹痛、频泻、排黏液脓血便，镜检有大量白细胞和不同数量的红细胞，有发热等全身中毒症状，严重可休克。细菌性痢疾、鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎、耶尔森菌小肠炎，均有痢疾样脓血便，镜检有大量白细胞及不同数量的红细胞。

2 诊断

2.1 诊断依据[1，3]

大便形状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。大便次数比平时增多。

2.2 病程分类

急性腹泻病：病程在2周以内；迁延性腹泻病：病程在2周～2个月；慢性腹泻病：病程在2个月以上。

2.3 病情分类

轻型：无脱水、无中毒症状；中型：轻至中度脱水或轻度中毒症状；重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）。

2.4 病因分类[4]

2.4.1 感染性 霍乱；痢疾；其他感染性腹泻。

2.4.2 非感染性 食饵性腹泻病；症状性腹泻病；过敏性腹泻病；其他腹泻病。

2.5 临床诊断

根据腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计最可能的诊断。

2.5.1 急性水样便腹泻 多为轮状病毒或产毒性细菌感染。小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌肠炎可能性大。

2.5.2 水样便或米汤样便 腹泻不止伴呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱。

2.5.3 病人粪便为黏脓或脓血便 要考虑为细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。此外，应考虑侵袭性细菌感染等，如侵袭性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。

2.6 病因诊断

2.6.1 病因未明确 在未明确病因之前，统称为腹泻病。

2.6.2 病因明确 病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾，阿米巴痢疾，霍乱，鼠伤寒沙门菌肠炎，致泻性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒肠炎，肠腺病毒肠炎，小圆病毒肠炎，冠状病毒肠炎，蓝氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，真菌性肠炎。

2.6.3 非感染性腹泻 非感染性腹泻可根据病史，症状及检查分析，诊断为食饵性腹泻病，症状性腹泻病，过敏性腹泻病，非特异性溃疡性结肠炎，糖原性腹泻病等。

3 治疗

3.1 腹泻病的治疗原则

调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。

3.2 对因治疗

3.2.1 感染性腹泻 （1）急性水样便腹泻患者（70%），多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，用双黄连静滴[7]（作者临床研究创新），只要做好液体疗法，患者可以自愈。对重症患者可选用抗菌药治疗。如疑似霍乱采用四环素或氟哌酸及强力霉素等药物治疗。（2）病毒性肠炎：以轮状病毒肠炎多见，以利巴韦林口服或注射，或用双黄连静滴[7]，（注意少数患儿出现过敏性皮疹则应停药），也可用消旋卡多曲口服及蒙脱石散剂口服或灌肠，疗程3～5d。（3）黏液脓血便患者（占30%），多为侵袭性细菌感染，选用一种有效抗菌素药物，如用药48h未见好转，再更换另一种抗菌药物。一般用口服庆大霉素、呋喃唑酮、复方新诺明、阿莫西林或静滴阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南等[8]。（4）大肠杆菌：产毒性和致病性不用抗菌素，出血性和黏附性用抗菌素，侵袭性必用抗菌素。可用氨苄青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾及头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、氨曲南等静点或阿莫西林、复方新诺明、庆大霉素、痢特灵口服等。（5）鼠伤寒沙门菌：用氨苄青霉素、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、痢特灵等。（6）伪膜性肠炎：为难辨梭状芽孢杆菌感染，应立即停用抗生素，选用甲硝唑、万古霉素、利福平口服。（7）真菌性肠炎：白色念珠菌肠炎多见，首先停用抗生素，用制霉菌素口服或氟康唑、克霉唑口服。（8）阿米巴痢疾及蓝氏贾第鞭毛虫肠炎：用甲硝唑口服。（9）隐孢子虫肠炎：用大蒜素口服。

3.2.2 非感染性腹泻病 （1）食饵性腹泻：调整饮食、继续喂养。（2）症状性腹泻：积极治疗全身性原发病。（3）过敏性腹泻：停食过敏性食物，再则可抗过敏治疗。（4）糖源性腹泻：由于双糖酶缺乏，以乳糖不耐受多见，可用豆浆、酸奶、低乳糖奶粉治疗。乳糖酶缺乏用乳糖酶治疗，消化酶缺乏用多酶片等，或用SIgA（人初乳中含有）口服治疗。（5）腹部受凉所致的非感染性腹泻可用暖脐膏或宝宝一贴灵（丁桂儿脐贴），大龄小儿可用附子理中丸口服。（6）肠道正常菌群失调用微生态疗法：双歧杆菌制剂或妈咪爱（枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒）口服，也可用（整肠生）地衣芽孢杆菌胶囊口服。

3.3 对症治疗

3.3.1 应用液体疗法 预防及纠正脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。轻、中度脱水用ORS口服补液盐补液，中、重度脱水用静脉补液[9-11]。（1）补液原则[12]“三定”：定输液量、定输液种类、定输液速度；“三先”：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡；“三见”：见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙。（2）液体名称及液体份数：ORS口服补液盐：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g、加水1000 mL。2:1液：2份0.9%氯化钠、1份1.4%碳酸氢钠。4:3:2液：4份0.9%氯化钠、3份10%或5%葡萄糖、2份1.4%碳酸氢钠。2: 3:1液：2份0.9%氯化钠、3份10%或5%葡萄糖、1份1.4%碳酸氢钠。1:1液：1份0.9%氯化钠、1份10%或5%葡萄糖。1:3液：1份0.9%氯化钠、3份10%或5%葡萄糖。1:4液：1份0.9%氯化钠、4份10%或5%葡萄糖。（3）首先定脱水程度及补液量[9]：笔者研究出每次每千克的补液量法，此前均为每天每千克的补液量法。①轻度脱水：精神稍差，尿量稍减少，皮肤弹性尚可，四肢末梢尚暖，前囟或眼窝稍凹陷，口唇无干燥，腹平坦。补液量：（30～50）mL/（kg·次）。②中度脱水：精神较差，烦躁，尿量明显减少，皮肤弹性较差，四肢末梢稍凉，前囟或眼窝凹陷，口唇较干燥，腹部稍凹。补液量：（50～80）mL/（kg·次）。③ 重度脱水：嗜睡，淡漠，尿量极少或无尿，皮肤弹性极差或消失，四肢末梢冰凉，前囟或眼窝深陷，口唇干裂，腹部极凹。补液量：（80～120）mL/（kg·次）。（4）再定脱水性质及补液种类：①等渗性脱水：嗜睡、皮肤弹性较差，四肢末梢凉，可有呕吐，脱水症中度，血钠（130～150）mmol/L。补液种类2:3:1液体或1:1液。②低渗性脱水：昏迷、休克、皮肤弹性极差、四肢末梢冷、营养不良儿，腹泻量多或时间长，脱水征较重，血钠＜130mmol/L。补液种类4:3:2液或2:1液扩容。③高渗性脱水：烦躁、昏迷、皮肤弹性尚可，四肢末梢凉或热，高热、口渴、出汗、脱水症较轻，血钠＞150mmol/L.补液种类1:4液或1:3液。（5）碳酸氢钠液体量快速转换公式[9]：笔者（因碳酸氢钠液制剂只有5%浓度，而计算时用1.4%浓度，5%碳酸氢钠液体量＝1.4%碳酸氢钠液体量×0.28。

3.3.2 输液速度 视病情及个体差异灵活掌握，按先快后慢原则，一般低渗性脱水稍快，高渗性脱水稍慢。

3.3.3 评估补液效果[13]一般补液3～4h即能排尿，数小时后皮肤弹性首先好转，呼吸渐见平稳，8～12h酸中毒症状逐渐消失，眼窝与前囟凹陷在12～24h消失后可见恢复，低钾血症在补钾后3～4d内消失，病情好转，尿量不少也不多，比重1.010～1.020，说明补液正确。口服补液脱水纠正较慢，若大便较稀，次数仍多，不见好转，改用静脉。如脱水、酸中毒纠正较预期为快，应减少原定补液总量。尿量很多，脱水又未纠正：液体中糖多盐少，应增加电解质液比例。尿量少且出现浮肿：液体中糖少盐多，应减少盐，增加葡萄糖液比例。补液速度过慢：休克难纠正，尿出现时间推迟，应加快速度。补液速度过快（滴速过快）：可致肺水肿，心衰（烦躁不安、脉搏增快、心率增快，呼吸加快、肝肿大，肺部啰音，水肿），应给予处理。

3.4 止泻

次碳酸铋、鞣酸蛋白、氢氧化铝等收敛剂或药用炭吸附剂，但必须在急性期过后用，或消旋卡多曲口服，另外可用氯丙嗪，可抑制或减轻由肠毒素或侵袭性细菌引起的肠黏膜分泌作用，并可止吐。

3.5 微生态疗法

双歧杆菌（丽珠肠乐、回春生、三珠口服液）、乳酸菌素片、（妈咪爱）枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒、（整肠生）地衣芽孢杆菌胶囊等口服。

3.6 肠黏膜保护剂

蒙脱石散口服或灌肠，可吸附病原体和毒素，维持肠细胞正常吸收与分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用，以阻止病原微生物的攻击。

3.7 针灸疗法

止泻穴、足三里等[14，15]

3.8 中药

双黄连静滴，婴儿素、双苓止泻口服液口服等。

3.9 营养疗法。

①继续母乳喂养。②人工喂养者，调整饮食。③静脉营养：10%脂肪乳（2～3）g/（kg·d）、复方氨基酸（2～2.5）g/（kg·d）、葡萄糖（12～15）g/（kg·d）、电解质及多种维生素适量、总液体（120～150）mL/（kg·d）、总热卡（50～90）kcal/（kg·d）[16～18]。

目前腹泻病的诊治方案中均为每天每千克的补液量法，此研究创新出每次每千克的补液量法；因碳酸氢钠液制剂只有5%，而计算时用1.4%浓度，此研究创新出碳酸氢钠液体量快速转换公式，便于临床实用，每次补液宁少勿多，为完全纠正留有余地，补后评估，不足再加[19]。研究认为诊断是关键，侵袭性腹泻应用抗菌素，非侵袭性腹泻应用中药如双黄连静滴及分泌型lgA（SlgA）人初乳口服，避免滥用抗生素治疗腹泻，而液体疗法是治疗方案的基础，并配合好各种止泻药物的应用而治愈腹泻病。

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