以终端单价确定特殊医用材料负担比例

文/王雪冬

以终端单价确定特殊医用材料负担比例

文/王雪冬

随着现代医学技术发展和临床诊疗水平的不断提高，特殊医用材料被广泛应用于医疗、教学、科研中。由于特殊医用材料的使用涉及医疗安全、个人负担水平、医保支付能力等方面，因此规范特殊医用材料和人工器官的使用与支付管理具有重要意义。湖北省荆门市医保经办管理部门结合地方实情进行了有益探索。

一、特殊医用材料医疗保险支付管理的现状

（一）分类定性存在学术争议，形成政策风险

目前，人工器官及特殊医用材料管理部门较多，界定标准不一，边界模糊，缺乏权威分类版本,政策执行过程中存在较大争议。加之特殊医用材料未纳入医保“三大目录”实行编码管理，也未实行排除法，更谈不上甲乙丙类区分，纳入医保报销的范围难以界定,而患者对特殊医用材料又有着刚性需求，经办机构不能拒付，形成了政策风险。

（二）个人负担差异较大，形成消费风险

由于经办机构大都通过划定特殊医用材料与人工器官之间分类来确定个人自付比例，不能更好体现患者对医疗费用的分担意识。如：单价680元的人工晶体属人工器官个人先自付50%，而单价2万元的动脉支架属特殊材料个人先自付20%。

（三）市场定价存在尺度盲区，形成支付风险

特殊医用材料价格一路飙升，终端价格虚高是公认的通病。政府对价格控制重点在医疗消费的终端即医疗机构销售使用的加价率水平，但未对最高投标价进行限制，国家人社部未出台特殊医用材料医保统筹支付封顶限价管理的指导意见，基本上是一种敞开模式。2006年荆门一参保患者植入单价20万元人工心脏起搏器，若医保不予报销，却无拒付理由和免责的条款；若医保报销，医、患、保三方各自都在心中掂量，如此昂贵的起搏器与基本医疗已不能划等号。因此，在高额特殊医用材料是否纳入医保报销问题上处于进退两难的尴尬局面。市场定价的尺度盲区，给医保基金形成支付风险。

（四）供需定位存在弹性空间，形成道德风险

医疗费用的高低是由疾病的实际病情、医疗服务供方所采用的诊疗项目及医疗行为三个方面决定的，但在实际过程中受诸多因素影响有着很大的弹性空间。一是医患信息不对称，往往出现“医生点菜，医保买单”现象。二是高档医用材料使用背后的“回扣”凸显医务人员的道德风险，容易产生过度医疗行为。三是新业务开展中，若医保经办机构严格把关，医院则认为是干涉医疗行为，限制地方医院医疗技术的发展。

二、完善特殊医用材料支付管理的建议及对策

针对上述问题，荆门市不断加强探索，从最初的分类法到如今的单价法，以简驭繁，同时始终遵循医院可操作性、患者可选择性、医保可控制性的管理思路，收到一定实效。

（一）建立统一的医用材料编码信息库

荆门市以医保市级统筹和“金保工程”为契机，建立了较为完善的医用材料编码信息库。对人工器官和医用材料不进行分类界定，无论产地、单价、功能、用途如何，全部纳入编码信息库管理，实行统一项目名称、统一项目内涵、统一编码管理、统一参考价格。医保经办机构与定点医疗机构信息系统实时连接，建立一套上传、审批、更新、锁定、清除的动态管理系统，项目细化到医用材料的厂家、规格型号和最高零售价。特殊医用材料信息库的建立，使定点医疗机构和医保经办机构有了一套符合地方实情的ISO9001的国标蓝本。

（二）按特殊医用材料的单价确定统筹支付比例

由于特殊医用材料的专业性强，界定存在争议，原有分类支付管理办法的弊端逐渐暴露。荆门市经过反复测算，出台了以终端单价确定统筹基金支付比例管理办法。所谓终端单价，既不是政府指导价，也不是医院的招标价，更不是市场零售价，而是指作为终端客户的患者与医院（器械商）最后实际成交价。这个价格往往低于招标价格和市场零售价格。如终端单价1万元以内的医保统筹基金支付80%，1万元以上的支付70%，3万元以上的支付60%。对终端单价在1万元以上的特殊医用材料不按金额分段计算医保统筹基金支付比例，对进口和中外合资人工器官不另行制定支付标准。在医院结算时操作员只需录入终端单价，信息系统会根据金额大小自动默认统筹支付比例。

（三）建立特殊医用材料团购议价机制

合理确定医疗服务价格是提高医疗保障水平的关键。当前比较有效的方式是采用集中招标的办法，减少中间环节，减少回扣，达到节约医保基金支出、减轻个人负担的目的。荆门市将常用骨科材料、介入治疗材料实行医保经办机构与医院集体谈判，使用价格“上有天花板下有地板砖”，对减轻患者个人负担起到积极作用。

（四）对植入材料跟踪管理

参照国内部分医院开展植入性材料手术的规范性做法，术前填写植入性材料使用申请单，术后将合格证及产品条形码标签贴于粘贴单上，以便查询。医院或经办机构对材料供应商开具的增值税发票可在相对应的国税网页上输入发票号码和发票代码进行查询真伪，对于虚开发票，可在数据库里与物价公报对应查看有无价格水分。

（五）加强医务人员道德建设

一是全面推行特殊医用材料价格公示制度，列入医疗机构服务价格公示范围。二是让患者享有选择权。医务人员在使用特殊医用材料前，要书面向患者或其家属告知所需特殊医用材料的性能、价格、支付比例等内容，主动征求意见和建议，患者有权决定使用何种档次的材料。三是建立医疗服务诚信体系，标本兼治。

综上所述，荆门医保以特殊医用材料单价为风向标法，以分担机制为核心，以减轻个人负担为目标，巧解特殊医用材料个人自付比例的问题，得到医生、患者、社会的认可。由于单价法采用“值”的标准不存在分类上的争议，具有简洁、直观、易懂的优点，同时遵循了医疗消费权利与义务对等的原则，是值得推崇的管理办法。

（作者单位：湖北省荆门市医疗保险管理局）