急性脑出血颅内血肿微创清除术的护理及出现问题的对策

李红梅

(云南省祥云县人民医院 云南 祥云 672100)

急性脑出血是目前病死率较高的急症之一,我院就2002年至2004年住院急性脑出血病死率为61%。2007年1月至2009年1月对120例确诊为脑出血患者采用微创血肿清除引流术,效果良好。并对患者进行了护理方面的瞻前性监测,取得了满意的效果,由术前的保守治疗病死率61%下降至术后的25.6%。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

各种原因所致脑出血患者120例,其中男76例,女44例,年龄35～82岁,平均年龄56岁。发生丘脑出血破入脑室8例,基底节区出血83例,额叶出血11例,颞叶出血8例,血肿＜30mL6例,30～60mL94例,60～90mL15例,＞90mL5例。入院时已昏迷62例,昏睡12例,嗜睡10例,神志清楚36例。血压＞24/14Kpa115例,血压＜12/8Kpa5例。

2 问题分析

2.1 颅内压的改变

正常成人为0.7～2.0Kpa,颅内出血患者因血肿占位且脑实质内的血液直接破坏神经组织或血肿压迫邻近组织导至脑水肿,颅内压增高,颅内压增高又与止血困难密切相关,两者互为因果,出现恶性循环,持久的颅内压增高可导致不可逆性脑损害。血肿破入脑室的病例进行微创引流时,脑脊液也随引流管外流,引流过快过多可使颅内压力过低,脑室塌陷。

2.2 颅内感染的可能

由于微创引流使颅内组织与外界相通,潜在感染的危险性不可忽视,若感染迅速易造成死亡,故预防感染尤为重要。

2.3 引流不畅

微创引流的引流管直径仅3.0mm,长度3～10cm,血肿液化不全,血凝块极易堵塞引流管。本组病例中有14例引流管侧孔被纤维蛋白团块堵塞,病人诉头痛。血块在药物液化过程中,因渗透压高而吸收邻近液体致体积不断增加,如引流不畅,将会导致颅内压力增高,病情加重。

3 手术适应证

(1)大脑半球、小脑各部位的血肿;(2)脑内血肿发生脑疝病人在24h内。

4 护理及对策

4.1 术前护理

病人住院后立即给氧气吸入,迅速建立静脉通道,遵医嘱给降低颅内压的药物,紧急抽血,作好术前必要的血液检验。了解患者病情肢体活动情况。对患者家属或神志清醒者进行心理指导,讲解手术目的、方法、优点及预期效果,使他们了解手术的意义及手术时机与预后的关系,并消除对手术的紧张及恐惧心理,取得主动配合。

4.2 术后护理及对策

(1)维持颅内压的相对稳定。意识变化能有效反映颅内情况,故术后密切注意意识瞳孔变化,做好特护记录,以及时发现并根据原因给予处理。①绝对卧床休息。能否有效地发挥引流的作用,取决于手术后护理。既要仔细观察,又要得当地护理,每一个环节对手术成功都至关重要,护理上严格卧床休息,改变体位和头部高度时应重新调整引流瓶高度和调节引流速度,使患者颅内压维持在正常稳定水平。②按医嘱正确使用降压药及脱水剂,使颅内压平稳下降。在减压时,患者脑血管相对扩张,脑血流量增加,如减压过快可发生颅内反跳现象,进一步加重病情。③引流管的安全管理。妥善固定引流管,保持引流管通畅,防止引流管扭曲堵塞,脱管或移位。对于躁动的患者要适当镇静,加床栏保护和适当约束。

4.2.2 预防感染 ①环境准备。操作前湿式清扫后用空气消毒灭菌器照射1h,限制人员流动,操作医生和护士必须按开放性手术程序进行操作,严格无菌管理。②保持穿刺引流通畅,防止颅内感染。术后引流,作为清除血肿的主要途径或补充手段,可降低颅内压,了解病情趋势[1]。病人术毕,应立即在无菌操作下接上无菌密闭引流袋,并在引流管与引流袋接头处用无菌纱布包扎,以免脱落污染,引流管的高度应在穿刺点以下,随时检查引流管是否受压,扭曲,打折,发现问题及时处理,注意观察及时准确记录引流液的颜色,性质及量。

5 小结

颅内血肿微创清除术是近年来国内推广开展的一种治疗脑出血的新技术,其操作简便,安全有效,病人创伤小,手术不切割神经,不需缝合头皮,仅受到一次性3mm直径的点状穿刺损伤,对患者全身干扰很小,不加重原有损害[2],病人恢复快,确诊无活动性出血时,可尽快结合高压氧冶疗。费用低,疗程短,同时也降低了病死率,大大提高了生存率。

[1]杨英利.高血压脑出血术后引流的护理[J].护士进修杂志,1999,14(5):29.

[2]佘晓春,孙德,吴琼.微创穿刺术冶疗高血压脑出血38例[J].中国危重急救医学,2000,12(12):76.