急症子宫切除术在产科大出血中的应用分析

李素凤

(河北省邯郸市邯钢集团有限责任公司职工医院妇产科 河北邯郸 056015)

急症子宫切除术是临床上一种用为阻断子宫急性大出血而行的子宫切除手术,是各种救治方法均已用尽却无效、为保全产妇生命而行的终极疗法。因其对产妇的影响,尤其是心理影响较大,所以需慎重采用本法。本文就本院25例行急症子宫切除术治疗产科大出血病例作了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2002年1月至2010年1月共接收产妇12458例(行人流而致出血并无纳入本研究范围内),其中剖宫产4437例,阴道分娩8021例,行急症子宫切除术患者25例,占总数的0.20%。25例患者平均年龄31.2岁,年龄最小者为22岁,最大者为38岁。平均孕周为38.7周。初产妇为5例,经产妇为20例。剖宫产为18例,经阴道分娩为7例。行全子宫切除术者8例,行次子宫切除术者17例。

1.2 手术指针与方法

出血量＞1000mL且出血不止,用各种常规方式治疗均无效,则按常规方法行急症子宫切除术。

2 结果

2.1 疾病分类与病因

行急症子宫切除术25例中,剖宫产产程中出血不止者12例,阴道分娩过程中出血不止者3例,剖宫产术后切口出血不止者6例,第四产程出血不止者4例。从原因上看,胎盘因素14例(56%),宫缩乏力6例(24%),子宫破裂3例(12%),弥漫性凝血功能障碍1例(4%),羊水栓塞1例(4%)。

2.2 预后

羊水栓塞1例孕妇在行子宫切除术后因抢救无效而死亡,25例中有1例死亡,死亡率为4.0%。6例新生儿伴有不同程度的窒息,其中1例因宫内窘迫而致严重缺氧,经抢救无效死亡;1例胎儿因胎盘早剥而胎死腹中,共计2例,死亡率(两患者双胎)为7.4%。

3 讨论

临床上急症子宫切除术的应用不局限于产程中的大出血,在人流中亦可能发生子宫卒中伴宫缩不良而致的大出血,另外,在妊娠合并有卵巢肿瘤时,也需行急症子宫切除术。本文仅讨论在妊娠期间急症子宫切除术的应用。

3.1 胎盘因素

从上述行急症子宫切除术的病例中可以看出,胎盘因素为主要手术原因,胎盘因素包括前置胎盘、胎盘植入及胎盘早剥,这3种胎盘因素引起的难以控制的产后出血是近年来产科急症子宫切除的主要手术指征[1]。因子宫下段及颈口部平滑肌收缩力较差,在胎盘剥离时,不能及时堵上静脉窦而致出血不止,此为前置胎盘出血原因。胎盘植入而致的大出血是因胎盘剥离致动静脉损伤而造成。人工流产、中期引产是导致前置胎盘与胎盘植入的重要原因,反复的人流、引产可引起子宫内膜受损而引起炎症,受精卵会寻找更适合的部位着床,这增加了受精卵在子宫下端、子宫颈口异位着床的机会,导致前置胎盘;同时,子宫内膜炎症导致蜕膜变薄,与绒毛膜间的结构发生异常,绒毛膜可长入平滑肌中,导致胎盘植入。胎盘早剥的后果更加严重,其可能造成胎儿宫内窘迫,甚至胎死腹中。严重的胎盘早剥往往伴有内出血,血液积于子宫壁与胎盘之间,淤血会逐渐深入肌层甚至浆膜层中,导致宫缩乏力,形成子宫卒中,需及时行急症子宫切除术。

3.2 宫缩乏力

宫缩乏力以24%位居次席,产后宫缩乏力使得胎盘剥落后宫壁血窦关闭不良而致出血[2]。一般宫缩乏力导致的出血用物理或药物的方法可以止住,但子宫平滑肌对物理刺激及化学刺激的敏感度不同,在少数情形下需采取子宫切除术。

3.3 子宫破裂及其他

子宫破裂情形多见于剖宫产中,特别是剖宫经产妇,因操作不当或子宫内压升高所致的旧有瘢痕裂开是导致子宫破裂出血的主要原因。子宫破裂也可见于缩宫素的使用不当,造成宫缩过强而致子宫破裂,并继发羊水栓塞。还有一些较少见的原因如羊水栓塞和DIC,其机制均与凝血功能有关。

3.4 术法的选用

在术法的采用上,建议尽可能行次子宫切除术,次子宫切除术具有操作简便,完成快等优点,相对全子宫切除术更安全。另外,子宫的部分保留使得女性月经特征得以保留,虽然经量少,但也算个心理上的安慰。当然,如子宫破裂范围较广,子宫内膜感染或羊水栓塞等情形则必须全切子宫。

3.5 手术注意事项

在手术过程中,盆腔处于充血状态,需注意止血;手术时应充分暴露输尿管,防止损伤;在附件的处理上,医生应与患者及其家属沟通,并留下相应的书面材料,避免引起不必要的医疗纠纷[3]。

4 结语

行子宫切除术是治疗产后出血的最后手段,是人类向疾病作出的一种妥协,想战胜疾病最重要的还是预防。年轻女性应当学会保护自己,降低意外受孕率,减少人流,切实贯彻计划生育的基本国策。医疗机构应当提高诊断水平,对前置胎盘及胎盘植入做到早发现早处理,孕妇也当增强产前预防保健意识。

[1] 马水清,边旭明,郎景.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1)：39.

[2] 周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志,2003(6).

[3] 何绍民,王晓.33例孕产妇围生期子宫切除的临床分析[J].中国计划生育学杂志,2010(8)：494.