微创经皮肾镜取石术并发后腹膜水肿的原因分析及预防

黄苏溪 袁 杰 胡云衢 海拉提 闫 东 袁超英

(武警新疆总队医院泌尿科,乌鲁木齐 830094)

微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)是治疗上尿路结石较理想的手术方法。术中为了追求视野清晰及结石取净率高,常常用高压灌注泵进行肾盂内灌注,由此产生了一些相应的并发症。我院 2006年 7月～2009年12月共开展 MPCNL 225例,其中 3例手术后出现临床少见的腹膜后水肿,经过恰当的临床处理在短时间内治愈,现总结经验报道如下。

1 临床资料

例 1,男,22岁 ,术前通过 CT、KUB、IVU加 B超确诊为右肾下盏单发结石,结石大小约 2cm×1.5cm,右肾盂无积水。全麻,B超引导下行右肾下盏穿刺,穿刺成功,但扩张过程中导丝脱出,扩张偏离肾盏,进入肾周。穿刺道中有明显出血,加大水压、水流,可见明显肾周脂肪组织,遂停止操作。重新另选由中盏向肾盂的第二穿刺点,并用 F18剥皮鞘扩张成功后,用肾镜寻找肾下盏。由于结石位于右肾下盏偏背侧肾盏,费力寻见结石后,接气压弹道机将结石击碎,用大水流及高水压将结石全部冲出。留置双 J管及肾造瘘管。手术时间 120 min。术中麻醉医师见患者血压偏高(150/100mm Hg),经用甘露醇、降压药物,疗效欠佳。手术结束将患者翻身后,患者腹部较紧,眼球结膜水肿明显。即行 B超检查示腹腔大量积液,考虑后腹膜水肿并中量腹腔积液,立即行右侧剖腹探查切口,术中见腹腔内有大量积液及后腹膜水肿明显,将腹腔内积液吸出,并在右下腹留置腹腔引流管 1根。术后禁食水至排气,并给予抗炎补液对症治疗,72 h后见引流管内无液体引出,拔除腹腔引流管。复查 B超示右肾结石取净,拔除肾造瘘管。切口愈合,按期拆线出院。2周后来院复查尿常规、血常规、B超无异常后,拔除右侧输尿管内的双 J管。

例 2,男,38岁,术前诊断右肾盂结石并轻度积水,结石大小2.2cm×2cm,曾在外院行3次体外震波碎石无效。全麻,B超引导下行右肾盂穿刺成功,用 F18剥皮鞘扩张,扩张过程中过深,进入对侧肾盂黏膜下。后退,进入肾盂内,穿刺道中有明显出血,加大水压、水流,术中可见明显肾盂黏膜破损。用肾镜开始寻找结石,结石位于右肾盂内,接气压弹道机进行碎石,发现结石较硬,将结石固定并击碎后,用大水流及高水压将结石大部分冲出。由于用力过猛,将部分结石直接击入黏膜外,破坏了肾盂黏膜的完整性,引起肾脏出血及冲洗液外渗。术毕留置双J管及肾造瘘管。手术时间 130 min,手术结束时术者发现患侧腰部贴膜明显紧绷,将患者翻身后,发现患者腹部紧,略膨隆,眼球结膜水肿。立即 B超示腹腔大量积液,考虑后腹膜水肿并腹腔积液,遂立即行右侧剖腹探查切口,术中发现及术后处理与例 1相同,术后复查 B超示右肾结石(5mm×4mm),考虑结石位于肾黏膜下,遂将肾造瘘管拔除。切口愈合好,按期拆线出院。2周后来院复查尿常规、血常规正常,拔除右侧输尿管内的双 J管。

例 3,男,56岁,术前诊断左肾鹿角形结石并轻度积水,结石大小为8.2cm×5cm。全麻,B超引导下行左肾中下盏穿刺成功,用 F18剥皮鞘扩张,建立通道,用肾镜寻见结石,接气压弹道机进行碎石,将中下盏结石击碎并取出后,考虑结石较大,上盏结石难以利用一个通道取净,遂将一较细引流管由扩张器置入中下盏做肾造瘘管,并将造瘘口缝合牢固。然后另在中上盏再建立一通道,一期将肾上盏结石大部分击碎并取出,取石过程中用大水流及高水压。术毕留置双 J管及肾造瘘管。手术时间 180 min。手术结束时术者发现患侧腰部贴膜处皮肤明显紧绷,中下盏肾造瘘口不断有血性液体渗出,将患者翻身后,发现患者腹部略紧,无明显膨隆,眼球结膜水肿,血压偏高(160/110mm Hg,术前血压正常)。B超示腹腔少量积液。考虑后腹膜水肿并少量腹腔积液,行保守治疗,立即用甘露醇 250ml及呋塞米 20 mg脱水,同时给予抗炎、降压、补液对症治疗,24 h后血压恢复正常。术后复查 B超示左肾多发结石(8mm×4mm左右多个强光团),考虑残留较多,遂将肾造瘘管保留。2周后行二期经皮肾镜取石术将结石全部取净,第二次手术后 3天复查 B超示左肾轻度积水,遂将左肾造瘘管拔除。造瘘口愈合后出院。2周后来院复查尿常规、血常规正常,拔除左侧输尿管内的双 J管。

2 讨论

后腹膜水肿是 MPCNL的一种少见并发症,它常与操作方式、碎石时间及灌注液应用等因素有关[1～3]。成功用扩张器建立通道是手术顺利进行的基本保证。如果建立通道过程中出现问题,就会影响整个手术顺利进行,增加手术并发症的几率。本组并发症的出现就首先表现如此。3例在穿刺扩张过程中均有二次扩张的经历,另外本组均是使用 F18穿刺鞘,且单纯用肾镜操作,术中镜鞘相对细小,镜鞘与镜体间的空隙狭小,灌流液排出不畅,必然导致视野不清,遂人为增加灌注泵的压力,肾盂内压力接近于闭腔灌流。加上输尿管病变及输尿管内置入导管不通畅,灌注的液体多,流出的液体少,使肾盂处于高压状态,从而导致灌注液从失败的穿刺道及扩张通道渗出,并进入肾周及后腹膜,加上大量灌注液的冲洗,或手术时间过长,导致大量液体进入肾周及后腹膜腔,从而引起腹膜后水肿。相反,输尿管镜相对肾镜而言,镜体较细,穿刺鞘与镜体之间的空隙大了很多,灌洗液有充分的空间从工作鞘流出,使肾盂保持低压状态,临床较少见发生灌注液外渗。因此,在使用经皮肾镜连接加压灌注泵进行 MPCNL时,工作鞘并非越细小越好,应保证工作鞘与镜体间有足够的空隙将肾盂内灌流液引出而减压,避免肾盂内压高于 26.6 kPa(200mm Hg),防止肾盂内高压对肾单位造成不可逆的结构破坏[4]。因此,大量高压灌注液对患者的影响更应引起重视。另外,刘忠泽等[5]认为发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗,应立即停止手术,我们体会也是如此.

回顾本组 3例在治疗过程中出现的后腹膜水肿,我们分析原因主要是：①术中首次穿刺通道建立及扩张失败;②术中穿刺鞘过小,水流、水压过大;③手术时间过长;④输尿管本身疾病;⑤输尿管内置入导管不通畅;⑥术中将肾盂黏膜损伤;⑦多通道时,放置肾造瘘管粗细不当。手术中对于考虑有腹膜后水肿病人,应注意血压、眼球结膜水肿、腰腹部体征,同时利用 B超了解肾周及腹腔内有无积液。在诊断明确后,病情严重者立即腹腔引流手术,积液少者采取积极的脱水、降压、限制液体输入的措施。

1 Koroglu A,Togal T,Cicek M,et al.The effects of irrigation fluid volume and irrigation time on fluid electrolyte balance and hemodynam ics in percutaneous nephrolithotripsy.Int U rol Nephrol,2003,35(1)：1-6.

2 Kukreja RA,Desai MR,Sabnis RB,et al.Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy：does it matter.J Endourol,2002,16(4)：221-224.

3 Feizzadeh B,Doosti H,Movarrekh M.Distilled water as an irrigation fluid in percutaneous nephrolithotomy.Urol J,2006,3(4)：208-211.

4 吴荣佩,李晓飞,郭 颖,等.肾盂内高压灌流对肾单位结构影响的实验研究.中华泌尿外科杂志,2006,27(3)：162-165.

5 刘忠泽,李世俊,张福庆,等.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析.中华泌尿外科杂志,2006,27(7)：447-449.