社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践

刘秀梅，贾鸿雁，吴 浩

随着社区卫生改革的不断深入发展，社区卫生服务机构的经营、服务理念已从追求经济指标的价值取向转为追求工作质量和群众满意度。双向转诊是合理利用医疗资源，建立分级医疗制度，探索开展社区首诊制试点，迅速提升社区团队服务能力的最重要手段。北京市方庄社区卫生服务中心积极贯彻落实各级政府社区卫生工作精神和要求，根据本社区人口学和疾病谱特征，以社区团队服务为依托，以社区脑卒中管理为突破口，积极探索脑卒中双向转诊模式。本研究由神经内科专科医生和社区卫生服务团队共同协商制订社区团队责任制服务中脑卒中双向转诊机制实施的转诊标准及工作流程，通过对脑卒中患者进行双向转诊，评价城市社区双向转诊临床路径应用，旨在真正建立社区卫生服务机构与三级医院之间的医疗与健康环状管理服务模式，提高卒中患者的生命质量，为脑卒中社区规范化管理奠定基础。

1 探索社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的背景

1.1 脑卒中流行病学特征 脑卒中发病率、伤残率和死亡率高，是世界上造成死亡的第二位疾病，在我国部分地区甚至居于首位。流行病学资料显示，我国城乡居民中，脑卒中每年的发病率、死亡率和患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万［1］，致残率达 70%～80%，生活不能自理者达43.2%［2］。与全世界比较，我国脑血管病有两个比较大的特点:一是在欧美发病率降低的趋势下，我国的发病率还在持续上升;二是我国脑血管病的复发率非常高。

1.2 我国脑卒中管理现状 脑卒中的预防、早期处理和有效治疗，包括对后遗症的康复性治疗和对复发的预防性治疗，是一项长期、复杂、专业性极强的工作。但令人担忧的是，高新技术的大量使用并没有使我国城市脑卒中的预防和控制尽如人意。大医院所能做的仅仅是脑卒中的急性期处理和治疗，脑卒中的预防及后期功能恢复必须依赖社区卫生服务团队。

1.3 社区团队服务 脑卒中的双向转诊及社区规范化管理(包括高危管理、病后的临床诊治、保健康复、并发症的预防与治疗等)，强调医疗、预防、保健、康复等多学科的合作，由全科医师、康复师、保健师、心理咨询师、社区护士等组成的社区卫生服务团队，可以提供综合、持续、协调的高水平服务，团队服务的形式已成当务之急。

1.4 双向转诊的必要性 脑卒中病的流行病学特征、管理现状及疾病病程的长期性、特殊性，要求在三级医院与社区卫生服务中心之间建立一条双向转诊通道，保证脑卒中患者的全程管理。同时，脑卒中患者对社会和家庭经济构成巨大负担，我国每年在脑血管意外的预防和治疗上的费用达120亿元人民币［2］。抑制医疗费用的大幅度增长，要求节约医疗资源，打破大医院与社区医院之间的界限，这也决定了双向转诊的必要性。

2 社区团队服务中脑卒中双向转诊的研究基础

2.1 方庄社区是北京市为数不多的最早开发且已成熟的小区，总人口近10万，老年人口占16.14%，提示社区为老龄化社区。为配合“收支两条线”工作的启动，方庄地区开展了一系列流行病学基线调查，采集到全面、系统的与社区卫生服务相关的各项基础数据。上述基线调查资料为本研究的实施提供了坚实的基础。

2.2 社区卫生服务团队 方庄社区卫生服务团队对其所在区域内的患者比较熟悉，对干预人群的了解也很充分，知道发病后应在最短时间内以最快捷的交通方式将患者送至可以提供良好的治疗场所，而且也能更好地与专科医生配合。同时，对于返回到社区进行脑卒中康复的患者，也需要社区卫生服务团队成员之间的通力合作，这也是社区干预的作用之一。

2.3 天坛医院是北京市卫生局指定的方庄社区卫生服务中心对口支援单位，在脑卒中的基础研究、临床研究等方面居国内国际领先地位，具有强大的技术支撑及科研能力。

2.4 该项目设计立足于探索开展社区首诊制试点及双向转诊等社区改革的热点问题，并强调服务的针对性、适宜性与经济有效性，故能够得到广大老年群体及其家庭的支持及社区管理者的赞同。

3 社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的实践

3.1 高危患者筛查 自2007年8月开始，方庄社区卫生服务中心按照丰台区社区卫生服务管理中心的统一要求开展了对辖区内人口的服务覆盖工作，在原有和新建电子健康档案基础上，通过健康教育大课堂及针对性的调查问卷与高危因素评价系统相结合，筛查脑卒中高危人群，以团队责任制形式对其进行健康管理，并与有需要的居民家庭签订服务协议。

3.2 双向转诊标准设计 由神经内科专科医生和社区卫生服务团队共同协商制订脑卒中双向转诊标准和实施方法，在方庄社区卫生服务中心与天坛医院神经内科门诊、病房、监护病房间实施脑卒中双向转诊。标准经过试用后进行反复修订，于2008年3月形成双向转诊路径的正式工作流程。

对于符合双向转诊的患者，将其治疗分为两个阶段:第一阶段为入选至出院，该阶段的治疗主要在神经内科和监护病房进行;第二阶段为转至社区卫生服务中心进行规范化疾病管理(包括社区康复)至病后6个月末，由社区服务团队中的全科医师对患者综合情况进行评价，康复师每周2次进行康复治疗(运动、作业疗法等)和日常生活活动能力训练 (2次/d，45 min/次)，及时解答训练过程中发现的各种问题，心理咨询师视患者情况给予心理疏导，保健师对患者的饮食、不良生活习惯等事项进行指导，社区护士负责指导患者的日常护理。

3.3 双向转诊具体路径 对于符合上转标准的患者，经由社区卫生服务中心进行转诊;对于符合下转标准的患者，经由天坛医院进行转诊。

上转标准为:(1)初次因脑卒中就诊患者，高度怀疑有脑出血、脑梗死;(2)存在肢体功能障碍; (3)无心、肝、肾严重合并症;(4)格拉斯哥昏迷评分 (GCS) ＞8分;(5)签署知情同意书。下转标准为:(1)经临床治疗后，患者病情稳定没有继续住院治疗的必要;(2)专科医生通过各方面的评估，包括疾病引起的功能与活动能力的改变等，认为患者需要进行康复、心理等后续治疗;(3)方庄社区卫生服务中心目前的医疗条件与设施能够满足患者的治疗需要，社区卫生服务团队能进行追踪服务。

就转诊途径而言，上转途径包括: (1)持单转诊:由首诊的社区医生开具转诊单，对符合转诊条件的患者进行转诊;(2)专人转诊:天坛医院定期委派神经内科专家前往方庄社区卫生服务中心出诊，在诊疗过程中，对符合转诊条件的患者，由该专家直接进行转诊;(3)依托远程会诊系统进行转诊:由方庄社区卫生服务中心提出申请，天坛医院指派专家通过远程会诊系统对患者进行会诊，对符合转诊条件者，及时进行转诊。下转途径以持单转诊为主。

3.4 实施与跟踪调查 整个研究过程中，研究对象通过天坛医院神经内科常规药物治疗并严格进行管理，转回社区后，在签订团队服务协议的基础上，给予患者分级康复治疗。每位卒中患者均接受连续性干预，定期评估其心脑血管疾病的危险因素、运动功能、日常生活活动能力、神经功能缺损程度，以保证管理质量。通过数据分析，并与资料数据进行对照，评估转诊效果。同时，分析开展健康教育大课堂前后的调查问卷，了解卒中知识知晓率。

4 取得的成效

通过社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践，三级医院与社区卫生服务中心在脑卒中一体化管理过程中形成了合理分工、密切协作、以病人为中心、合理使用医疗卫生资源的合作模式。同时，全科医师、社区护士、康复师、心理咨询师等组成的社区卫生服务团队，在双向转诊过程中，提升了团队的凝聚力，在脑卒中的社区规范管理中发挥了重要的作用。

方庄社区卫生服务中心与天坛医院开展脑卒中双向转诊以来，总计转诊152人，其中上转患者16人，下转患者136人，建立脑卒中健康档案164份，连续管理率达到92.7%，失访率下降了20.6%。脑卒中患者的日常生活活动能力、运动能力及生存质量得到了提高。在社区举办各类脑卒中知识讲座10余次，受教育1 500余人次，脑卒中知识知晓率达到88.5%。通过社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践，建立了各部门双向转诊简捷、有效的运行机制;培养了一支社区慢性病管理团队，带动了社区科研的深层次发展。

5 讨论

脑卒中防治是一项公益性很强的工作。社区基本医疗设备的投入、高危人群并发症筛查、专项诊治人员的培训、患者的普及教育、双向转诊的运行等需要投入一定的人财物力，医院－社区一体化模式的运作及广泛推广，必须坚持政府主导，加强卫生行政部门的领导，进一步推动工作的开展［3］。

综合性医疗机构是双向转诊的关键。脑卒中的预防、早期处理和有效治疗，包括对后遗症的康复性治疗和对复发的预防性治疗，是一项长期、复杂、专业性极强的工作。但是社区存在检查设备不足、专业人员技术力量薄弱等问题，这些在没有专科医生指导的情况下是很难完成的。综合性医疗机构在人才、技术、设备等方面都拥有绝对的优势，建立脑卒中一体化可持续的长效管理机制，综合性医院需要切实肩负起对社区的业务指导、技术支持、人才培养等任务，才能提高社区的医疗服务能力和管理能力。

社区卫生服务中心是双向转诊的基础。社区是脑卒中患者的大家庭，从事社区脑卒中管理必须以社区为基础，社区卫生服务机构应该发挥自身深入社区、贴近居民的特点，通过多种方式和形式，把社区的脑卒中患者真正、有效地组织起来，进而进行规范管理，努力做好慢性病的三级预防。同时，脑卒中的规范管理是以患者为出发点，通过双向转诊的实施，医院与社区之间形成了畅通的双向沟通。

社区卫生服务团队是双向转诊的核心力量。在转诊过程中社区团队的工作始终围绕社区脑卒中患者，真正体现了以病人为中心。但是，社区卫生服务团队的建设要求发展优秀人才，培养人才梯队，提高社区医院的总体诊疗水平，增强患者的信任度。因此，科教兴医，人才培养是社区卫生服务团队建设的要求，是实现真正意义上的社区首诊、进一步推动双向转诊的优化与进程的原动力。

6 面临的挑战

双向转诊是社区卫生服务工作的重要内容之一，对于促进有效医疗卫生资源互补［4］以及社区卫生服务发展等方面具有积极的意义。但是，在我国，双向转诊工作仍然存在诸多问题，面临诸多挑战:首先，社区卫生服务中心和大医院是独立的法人实体，追求各自的利益目标，面对患者时更多的是考虑各自的经济利益而非患者的疾病需要在哪个层次的医院接受治疗［5］。因此转变现有的利益分割局面，调整医疗机构间的经济利益格局，是当前面临的重大挑战。第二，转诊标准体系和程序不完善，目前国内并没有统一的转诊标准及切实有效可行的双向转诊条件、程序和监督管理方案。大医院和社区卫生服务机构的服务功能定位不明确。第三，由于我国社区卫生服务起步晚，社区卫生服务人员的待遇较差、准入制度相对并不严格，因此社区卫生服务人员的技术水平普遍不高，不能很好地承担起“守门人”的重担，这对双向转诊机制的实施起到了一定的负面影响。第四，社区卫生服务中团队的建立与合作机制尚不完善。上述问题的解决，有待于进一步的探索论证，这将为本课题今后的研究提供思路与方向。

1 胡善联，龚向光.中国缺血性脑卒中的疾病经济负担［J］.中国卫生经济，2003，22(12):18－20.

2 张景莉，朱秀英，常永霞，等.脑卒中偏瘫患者的早期康复和心理护理［J］.中国康复，2004，19(6):377－378.

3 张跃红，刘丽红，刘帆，等.区域医疗卫生服务共同体创新模式下社区与综合医院双向转诊示范应用研究［J］.中国全科医学，2009，12(4):561.

4 李月，沈冬云，孙录，等.三级医院与其下属社区卫生服务机构的双向转诊效果评价［J］.中国全科医学，2010，13(2):356.

5 吴涵梅，李跃平.双向转诊制度现状以及经验概述［J］.中国卫生事业管理，2010，27(7):441－443.