第二届全国高血压基层防治论坛内容摘登

大会发言人

王 文 阜外心血管病医院教授

杨艳敏 阜外心血管病医院教授

唐新华 浙江医院教授

2010年《中国高血压防治指南》要点解读

王文 教授:

各位同道，大家上午好!今天我主讲的内容是“2010年《中国高血压防治指南》要点”。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病;是心脑血管病最主要的危险因素。高血压的防治是一项社会工程，需要政府主导，专家指导培训，媒体宣传教育，企业支持参与，基层实施落实。

1 指南的特点

2010年《中国高血压防治指南》有以下几个特点: (1)卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合发布，表明卫生部很重视高血压防治工作，体现指南的权威性。 (2)指南修订主要根据我国流行病学和临床研究的证据，参考国际有关证据，体现指南的科学性。(3)新增少儿高血压，预防战略前移;增加了新的进展和内容，体现指南的新颖性。(4)根据我国国情，突出我国特点，体现指南的特色性。(5)增加血压管理方法及内容，体现指南的实用性。

2 指南的要点

新指南的9项要点分别是:(1)我国人群高血压患病率呈持续的增长态势。(2)高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。(3)我国是脑卒中高发区，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。(4)降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下;在可耐受情况下还可进一步降低。(5)钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β－受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。(6)高血压是一种“心血管综合征”，应根据心血管总体风险决定治疗措施，应关注对多种心血管危险因素的综合干预。(7)高血压是一种“生活方式病”，改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。(8)关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 (9)加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。

3 高血压的诊断检查

3.1 血压的测量 诊室血压、动态血压、家庭自测血压是目前常用的三种测量血压方式。新指南在血压测量中强调了规范化测量血压，要使用经过国际标准 (ESH，BHS，AAMI)认证的上臂式电子血压计。现有研究提示，家庭自测血压和动态血压可更好地预测心血管发生风险，因此推广使用24小时动态血压监测，提倡患者家庭自测血压。

高血压诊断标准仍为“非同日三次测量血压”收缩压≥140mmHg和 (或)舒张压≥90mmHg，定义和分类与2005年版相同。

3.2 实验室检查 基本项目:血生化 (血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸和肌酐)，全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，尿液分析 (尿蛋白、糖和尿沉渣镜检)，心电图。推荐项目:24小时动态血压监测 (ABPM)，超声心动图，颈动脉超声，餐后血糖 (当空腹血糖≥6.1mmol/L时测定)，微量白蛋白尿 (糖尿病患者必查项目)，尿蛋白定量 (用于尿常规检查蛋白阳性者)，眼底检查，胸片，脉搏波传导速度 (PWV)，踝臂血压指数 (ABI)。

3.3 心血管危险分层 新指南心血管危险分层仍然支持分为四层，即低危、中危、高危、很高危。(1)危险因素:①高血压 (1～3级);②男性＞55岁，女性＞65岁;③吸烟;④糖耐量受损和 (或)空腹血糖受损;⑤血脂异常:总胆固醇(TC)≥5.7mmol/L(220mg/dl)，或低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C) ＞3.3mmol/L(130mg/dl)，或高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C) ＜1.0mmol/L(40mg/dl);⑥早发心血管病家族史 (一级亲属发病年龄＜50岁);⑦腹型肥胖 (腰围:男性≥90cm，女性≥85cm)或肥胖 (BMI≥28kg/m2);⑧高同型半胱氨酸≥10μmol/L。其中新增加的是糖耐量受损和(或)空腹血糖受损、高同型半胱氨酸;腰围改变，男性由85 cm改为90cm，女性由80cm改为85cm。(2)靶器官损害:①左心室肥厚;②颈动脉超声IMT＞0.9mm或动脉粥样斑块;③颈－股动脉脉搏波速度＞12m/s(选择使用);④踝/臂血压指数＜0.9(选择使用);⑤肾小球滤过率降低 (eGFR＜60 ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高 (男性115～133mol/L或1.3～1.5mg/dl，女性107～124mol/L或1.2～1.4mg/dl);⑥微量白蛋白尿:30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥22mg/g(2.5mg/mmol)。新增加了三项内容，分别是颈－股动脉脉搏波速度＞12m/s、踝/臂血压指数＜0.9、肾小球滤过率降低。(3)临床疾患:①脑血管病:脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作;②心脏疾病:心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，充血性心力衰竭;③肾脏疾病:糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐:男性＞133μmol/L(1.5mg/dl)、女性＞124μmol/L(1.4mg/dl)，蛋白尿 (＞300mg/24h);④外周血管疾病;⑤视网膜病变:出血或渗出，视乳头水肿;⑥糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，餐后血糖≥11.1 mmol/L(200mg/dl)，糖化血红蛋白 (HbA1c)≥6.5%。有变化的是把糖尿病纳入临床疾患项目中，这是因为糖尿病是冠心病的等危症，有利于加强管理和预防。

4 高血压的治疗

4.1 高血压治疗的基本原则与目标 基本原则包括:(1)高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。(2)抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。(3)定期测量血压;规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标;坚持长期平稳有效地控制血压。

高血压治疗的主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率。目标血压:高危患者的血压目标证据不足;普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下;老年 (≥65岁)患者的收缩压降至150mmHg以下;年轻人或糖尿病、肾脏病、冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下;脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下;但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理同时存在的各种临床情况。

4.2 高血压的非药物治疗 高血压非药物疗法的内容和目标包括:(1)减少钠盐摄入:每人每日食盐小于6g。(2)合理饮食:减少膳食脂肪;适量蔬菜水果。(3)规律运动:每周3～5次中量运动。(4)控制体质量:BMI＜24kg/m2;腰围男性＜90cm、女性＜85cm。(5)戒烟。(6)限酒:不提倡饮白酒;如饮酒，则每日白酒小于50ml，葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml。(7)心理平衡:调节情绪，缓解压力。

4.3 高血压的药物治疗 高血压药物治疗的原则是:小剂量开始;合理联合用药;24小时平稳降压，尽量用长效药;个体化治疗。钙拮抗剂 (CCB)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)，利尿药，β－受体阻滞剂以及低剂量复方制剂都可以作为高血压初始和联合用药的选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等;ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等;β－阻滞剂可用于伴心绞痛，心率快的高血压患者。降压联合治疗方案优先推荐:CCB+ARB，CCB+ACEI，ARB+利尿剂，ACEI+利尿剂，CCB+利尿剂，CCB+β－阻滞剂。

谢谢大家!

高血压急症的诊治进展

杨艳敏 教授:

大家好!今天我要和大家共同探讨高血压急症的诊治进展。

1 高血压急症的含义

1.1 高血压危象 在临床应用降血压药以前，大约7%的高血压患者属于高血压危象。急诊就诊患者中约3.2%的患者为高血压危象。Zampaglione等研究发现，在高血压危象患者中76%为高血压亚急症，24%为高血压急症。高血压危象患者的5年生存率为74%，高血压危象多见于肾脏病、老年人、治疗依从性不好、低收入、男性患者。

1.2 高血压急症与亚急症 高血压急症指血压严重升高 (常＞180/120mmHg)，并伴发进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症指血压严重升高但不伴靶器官损害。

二者最主要的区别就是有没有急性靶器官损害。高血压亚急症没有进行性的靶器官功能损害，并且对近期预后无影响，因此二者的治疗方式不同。高血压急症往往需要住院治疗，需要严密监护，静脉用药，需要在控制的情况下进行降压。而高血压亚急症往往不需要住院，不需要加强监护，可以通过口服药控制血压，血压的降低需要数小时至数天的时间，是一个逐渐降低的过程。高血压急症较亚急症患者的年龄更大、舒张压更高，脑血管并发症和急性肺水肿是最常见的受累器官。

1.3 高血压急症的含义 (1)血压升高;(2)伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害;(3)临床综合征。当血压升高到180/110mmHg或更高时，此时除了确定血压确实升高到这一水平外，更重要的是要寻找到脏器受损的表现，对短期预后产生影响，则说明是高血压急症。比血压升高更重要的是血压升高的速度及靶器官损害的程度，血压升高的程度与高血压持续时间对整体预后有影响。

值得注意的是:在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重。一方面有些高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或某些肾小球肾炎的患者，或者是并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者等。另一方面，可能会出现血压显著升高但并不伴有靶器官的受损，这种情况并不意味着临床上会有很严重的后果。如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于140mmHg，我们要积极地处理血压。这是高血压急症中关于血压的水平和预后之间的关系。

另外，当血压升高不伴有脏器受损时:如一些症状包括中度头痛、鼻衄、类眩晕感、耳鸣等，当没有脏器受损的客观表现时，不说明是重症，不会发展成不良的后果。注射用降压药或口服速效降压药并不推荐用于无脏器受损的血压升高，因为初期快速的血压下降对长期的血压控制无作用，突然的血压下降会伴随严重的神经系统并发症。休息可以使血压下降，短时(几小时)的监测和重新测量是有必要的。监测中，如果血压数值仍然维持较高，通常需要对高血压进行处理。

2 高血压急症的病理生理

高血压急症是在原有高血压的基础上，叠加触发因素，引发全身血管抵抗，导致机械应力的增加和内皮细胞的损伤，血管通透性增加，同时激活级联凝血系统和血小板，纤维蛋白沉积。随着血压的持续升高，小动脉壁内皮细胞的损伤和纤维素样坏死加重，血管自动调节功能丧失，导致组织缺血以及血管活性介质的不断释放，最终形成恶性循环，造成组织器官的持续损伤。

因此，对于高血压急症，病理、生理的改变决定我们治疗的过程当中除了控制血压之外，要更多地关注靶器官是不是受到累及，脏器血流会不会通过降压受到不良的影响，这是我们所需要考虑的。

3 高血压急症的药物治疗

3.1 治疗原则 一方面使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害;另一方面又不使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足，应保证靶器官的灌注。

3.2 治疗目标 急性期强调的是血压的管理，而不是一味降压，血压的管理是治疗手段，通过这个治疗手段要达到治疗目的，即保护恢复靶器官功能。而慢性期强调降压是硬道理，一定要使血压达标，之后才会考虑有没有脏器的保护。

3.3 药物选择 一是从药物的作用特点上选择药物:起效时间、持续时间、不良反应、重要脏器组织灌注。原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压，同时又要避免过度降压。二是根据受累靶器官选择药物。

3.3.1 硝普钠 硝普钠的优势是:起效快，作用时间短，降压作用明显，价格便宜。缺点是: (1)硝普钠降压同时升高颅内压、降低脑血流量;(2)在CHD患者中，硝普钠能导致冠状动脉窃流;(3)硝普钠氰化物蓄积;(4)通过释放一氧化氮以及羟自由基和过氧亚硝酸根产生所导致的脂类过氧化而产生细胞毒性;(5)AMI后早期应用病死率增加;(6)由于硝普钠的严重毒性，应限制应用于急性肺水肿或严重心功能不全、主动脉夹层。

3.3.2 钙拮抗剂 能够用于急性控制血压的钙拮抗剂在临床中主要是两大类，一大类是以尼卡地平为代表的二氢吡啶类，还有一大类是以地尔硫卓为代表的非二氢吡啶类。

尼卡地平的优势:(1)起效快，5～15min，作用持续4～6h;(2)血管选择性强，冠脉的扩张大于外周血管;(3)与硫氮卓酮相比，心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用;(4)增加肾血流量。缺点是:引起反射性心率加快，急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、颅内高压或脑出血时慎用。

地尔硫卓是非二氢吡啶类钙拮抗剂，起效时间5～10min，半衰期1.9h。它有较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血，对颅内压的影响小于尼卡地平;可减少尿微量蛋白。它具有负性肌力和负性频率 (双重性)。

3.3.3 艾司洛尔 艾司洛尔是心脏选择性超短效β－阻滞剂，60s内起效，作用持续10～20min。其经红细胞酯酶快速水解进行代谢，不依赖肝肾功能;适合于术中术后高血压。

3.3.4 乌拉地尔 乌拉地尔是α－受体阻滞剂，主要通过阻断突触后膜α1－受体而扩张血管，还可通过激活中枢5－羟色胺－1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。起效时间5min，扩张静脉的作用大于动脉。可降低肾血管阻力，增加肾血流量，肾功能不全可以使用;减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心搏出量和心输出量;不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢，无反射性心动过速。

3.3.5 硝酸酯类 由于硝酸酯类对动脉扩张弱，JNCVII未推荐其用于其他高血压急症，仅推荐用于高血压合并ACS。

从以上不同药物的作用特点来看，每种药物各有优缺点，适应证也是各不相同。总体上来说，脑血管疾病的患者比较关注对颅内压的影响，在所有急性期的血管扩张剂当中，没有影响的是亚宁定。对于卒中的患者，乌拉地尔、尼卡地平都是可以选择的。对于脑出血的患者，尼卡地平是不推荐用的。对于伴有心功能不全的高血压急症，只要不带有负性肌力作用的血管扩张剂都可以用，如乌拉地尔、硝酸钠、硝酸甘油等。

4 小结

总之，在高血压急症的处理过程中，控制血压只是相对性的，在急性期处理血压超出了单纯降压的概念。靶器官损伤在这个过程中是进展性的，如果不加以控制，必将对后期预后造成不良的影响。另外，在药物选择上应因病而异、因人而异。谢谢大家!

高血压社区防治的常见问题

唐新华 教授:

大家上午好!今天我想与大家共同讨论一下关于高血压社区防治中的常见问题。

目前有近80%～90%的高血压患者需要在社区管理。社区医生在对高血压患者进行管理时，测量血压的频率、药物降压应用是否越早越好、降压幅度是否越低越好、降压速度是否越快越好、降压药物是否越少越好等，都是在基层经常遇到的常见问题。

1 常见问题一:关于测量血压的频率

在高血压患者中，基线血压越高，10年总心血管事件发病的相对危险就越高。尤其是血压在140/90mmHg以上，10年内心血管事件发病的相对危险性更高，而且呈持续的升高。血压从小于110/75mmHg到140/90mmHg时，心血管事件发病的相对危险性也有升高，但是其升高幅度、危险度远远没有140/90mmHg时高。因此，血压越高的患者实际上危险性就越高。在正常血压中，如果血压处于正常高值水平，虽然没有达到高血压的水平，但是其较血压低者的心血管事件发生率明显增高。如果血压一样，但伴有不同的危险因素，如伴有胆固醇增高、葡萄糖耐量增高、吸烟等，那么危险因素越多，心血管危险性就越大。这提醒我们，对于基础血压越高、伴有心血管危险因素者，应该给予更多的关注。

在高血压防治时，要关注测量血压的频率。正常成人，应该2年测一次血压;高血压易患人群，应该半年测一次血压;高血压患者中，1级管理者3个月测1次血压，2级管理者2个月测1次血压，1级管理者1个月测1次血压，血压级别越高，测量频率就应该越高。35岁以上者，首诊测量血压。在家庭自测血压中，血压达标且稳定者，1周测量1次血压;血压未达标或不稳定者，应增加自测血压的次数。

2 常见问题二:关于药物降压应用是否越早越好

一般来说，诊断为高血压是有条件的。在指南中诊断的条件是在未用高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和 (或)舒张压≥90mmHg，便可以诊断为高血压。但首诊血压增高者在明确诊断前，我们还需要排除继发性高血压、白大衣高血压和一过性血压增高。

在初诊高血压时，必须评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患，低危、中危、高危患者的起始治疗时间有区别。对于低危患者，需要随访监测血压及其他危险因素3个月，改变其不良生活方式。如果通过生活方式的改善，能够把血压控制到正常水平，就可以先不服药，进行继续监测;如果血压得不到控制，就考虑药物治疗。对于中危患者，随访监测血压及其他危险因素1个月，如果在观察期间血压达到正常水平，则继续监测，不用进行药物治疗;如果观察期间血压依然增高，就应该开始药物治疗。对于高危患者，一开始就要采取药物治疗。所以并不是所有的患者，一监测到其血压是增高的，就要进行药物治疗，还需要进行一些排除、观察的过程，不同的血压水平、危险程度，观察的时间是不一样的。

3 常见问题三:关于降压幅度是否越低越好

对于降压幅度，我们势必要谈到“J”型曲线。在INVEST研究中，把舒张压节点定到70mmHg左右，70mmHg以上者的心血管事件会增加，70mmHg以下者的也会增加;对于脑卒中并不是特别明显，70mmHg以上者脑卒中的发生率是增加的，但是70mmHg以下者脑卒中并没有明显的变化。ONTARGET研究中，同样看到一个“J”型曲线，收缩压在135mmHg对于心血管病的死亡中有一个明显的曲线，心肌梗死中也可以看到这个曲线，但是中风这个曲线就很不明显，因此该研究认为对于中风的患者、对于脑血管病的患者来说，“J”型曲线是不明显的，也许临床上中风患者血压降低对其的保护作用更高一点。

美国高血压协会提出，防治缺血性心脏病的高血压治疗申明中明确提出，高血压合并冠心病患者的降压治疗需要缓慢。其中“合并冠心病”是合并了冠心病的不同阶段，包括了冠心病的危险因素、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及缺血性心脏病心衰，认为降压治疗目标血压应该是130/80mmHg，降压速度要缓慢。而且需要特别注意，舒张压不得低于60mmHg，如果低于60mmHg，可能会产生缺血性事件的增加。

指南中也明确指出，所有患者的降压目标并不完全一致，是个性化的。普通高血压患者的血压应该降到140/90mmHg以下;对于老年 (≥65岁)的高血压患者来说，应该降到150/90mmHg以下;对于年轻人或者伴有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病或慢性肾病的患者来说，血压降低的目标值要更低一点，为小于130/80mmHg。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病患者或高龄患者舒张压最好不要低于60mm Hg，如果低于60mmHg应引起高度关注，因为低于60mmHg缺血性事件就会增加，而且血压的“J”型曲线效益就会产生。

4 常见问题四:关于降压速度是否越快越好

对于降压速度的问题应引起基层医生的注意。很多患者希望今天服用了药物，明天血压就降到正常，尤其是一些老年患者收缩压达到了160甚至180mmHg，但他希望一个星期内血压就能降到正常，如果没有降到正常，患者会质疑药物的作用，还会主动找医生要求换药或增加剂量。

其实降压速度不能太快，因为如果血压降得太快，就刺激了动脉压力感受器，影响到心血管中枢，引起心交感神经兴奋增加，而且抑制了迷走神经导致心率增快，而心率过快本身就是心血管死亡的独立危险因素和预测因素。如果心率太快，心血管事件的发生率可能就会增高，还会引起灌注不足导致靶器官缺血性事件的增加。另外血压降得太快，还会影响血压变异性的增加。研究结果显示，随着血压变异性的增加，卒中风险和冠心病事件逐渐增大;血压变异是卒中和冠心病事件的重要预测因素。对于既往有TIA或者缺血性卒中史的患者，血压变异性的增高就可以引起急性事件的增加;随着血压变异性的增加，脑卒中风险和冠心病风险也会增加。

指南中明确告诉我们，一般情况下，1～2级高血压治疗争取在4～12周内血压逐渐达标，若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长。推荐使用一天给药一次而药效能持续24h的长效药物。指南中惟一推荐的基层用药是钙拮抗剂 (CCB，二氢吡啶类)，原因有:(1)降压作用强;(2)安全性高，适用广泛:无绝对禁忌证，无糖脂代谢不良反应，不良反应率低且无严重不良反应;(3)是联合治疗的基础用药，惟一可与其他四种降压药联合使用的药物;(4)临床证据充分。

5 常见问题五:关于降压药物是否越少越好

联合用药的意义在于: (1)单药治疗只能控制40%～50%患者的血压达标，联合治疗可达到80%以上;(2)单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理;(3)减少或抵消不良反应;(4)不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。降压治疗原则是:(1)小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标;(2)推荐使用一天给药一次而药效能持续24h的长效药物;(3)2级以上或高危患者可以采用联合治疗;(4)个体化治疗。

指南中提出，2级以上或高危患者可以采用联合治疗，这与2005年的指南不同。确诊高血压后，判断患者属于2级以下或低危还是2级以上或高危。如果是低危或1级高血压者，用一种药;如果一种药控制不住的时候可以联用两种药或者用复方制剂。如果2级以上或高危患者，一开始就要联合应用两种药治疗，或者采用复方制剂;如果控制不住，可以采用三种药。这次指南的一个进步就是，2级以上患者一开始就可以用复方制剂或者用两种药物来治疗，这样可以减少患者血压达标的时间。谢谢!