日本全科医学教育及其医疗服务现状研究

吴彬,王爽,于晓松

日本全科医学教育及其医疗服务现状研究

吴彬,王爽,于晓松

本文分析了日本的全科医学教育及全科医疗服务现状,通过研究目前日本全科医学的发展模式、医学教育及全科住院医师培训现状,揭示了日本全科医疗面对的挑战。通过分析日本的全科医学发展过程,提出了几点借鉴与建议,以期不断促进我国全科医学的发展。

日本;全科医学;医学教育

世

界各国的医疗实践表明,发展全科医学是现代医学发展的必然趋势。日本与我国的全科医学发展目前有异曲同工之处。本文分析了日本的全科医学教育、全科医疗服务现状,并提出了几点借鉴与建议。

1 日本的全科医学概况

1.1 全科医学在日本的发展模式 1987年日本旧厚生省首次提出家庭医制度,当时的家庭医构想是照搬英国的全科医生(GP)模式。1992年日本国内医疗界提出“かかりつけ医”(family doctor)制度[1]。“かかりつけ医”并不是欧洲国家传统意义的家庭医生,而是由患者去自发选择自己的家庭医生,任何医疗机构中的各专科医生都可成为被患者选择的家庭医生。这一制度有助于建立良好的医患关系,但自主选择家庭医生的患者多为老龄患者,成为“かかりつけ医”的专科医生多局限于治疗高血压、胃炎等慢性病的内科医生。2006年日本医疗学术促进会提出“强化かかりつけ医职业教育的计划书”,推动了现行日本家庭医生的新模式——“综合诊疗医”准入制度的创立。2007年厚生省提出设立为患者提供初步诊疗,诊疗范围广泛的“综合科”[1]。医学院校的附属医院设立综合诊疗科及社区医疗协调室。综合科的医师专业资格由3个医学会(日本综合诊疗医学会,日本初级保健医学会,日本家庭医疗学会)共同认定。2010年4月1日,3个医学会合并为日本初级保健联合学会,综合医/家庭医的专业认定更趋规范化[2]。

1.2 综合科/家庭医学在日本发展的背景 综合科并不是一般意义的综合内科。日本厚生省指出:“综合科”是为公众提供基本的、综合的诊疗服务,健康咨询,预防保健,协调与其他专科医生或医院的关系,以及出诊服务的新型医疗服务形态[1]。综合科/家庭医承担了初次医疗、社区医疗、健康保健及国民福利等范围广泛的医疗服务。

综合科的设立是日本国情和医疗改革的需要。近年由于日本社会老龄化的快速发展以及医疗技术的进步,医疗服务的对象由感染性疾病、急重症疑难病例向不良生活习惯等引起的慢性病转变;医疗机构的职能也由治疗疾病向管理疾病、健康促进及身体机能的康复转变。2004年厚生省的《新医师临床研修制度》中提出综合医/家庭医的培养将是国家医师考试合格后,两年医师初期临床研修的主要目标[2]。综合科是解决日本目前医疗弊端、进行医疗改革的重要构想。综合科的设立一方面解决了日本一些专科医生严重不足的医疗现状,另一方面缓解了过度增长的医疗费用负担。

2 日本的全科医学教育

2.1 日本的医学教育概况日本的医学教育分为3段式:在校教育,毕业后教育及继续医学教育[3]。在校教育学制统一为6年。在6年期间需通过4次国家统一考试。第1次国家统一考试为2年基础课程结束后(Physikum)。之后,完成1年的基础医学课程学习,参加第2次国家统一考试。在学制第5年初,即完成2年的临床医学课程进入临床实习之前,要参加第3次文部科学省(Ministry of Education,Culture,Sports,Science and Technology)举办的国家统一考试。考试包括学科理论机考(computer based testing,CBT)及客观的临床技能考试(objective structured clinical examination,OSCE),以作为尚未参加国家医师考试,而需进入临床实习阶段的准入标准。在学制的最后一年,即第6年完成临床实习后必须参加统一的国家医师考试[4]。

日本的毕业后医学教育(研修医教育)分为两阶段:初期临床研修和后期临床研修。初期临床研修统一为2年。2004年起日本将基础医疗服务及社区实践纳入初期临床研修内容中,以加强医学毕业生基础医疗的知识及技能掌握,吸引更多医学生进入综合医/家庭医专业的后期临床研修[2]。初期研修结束后则进入各专业的资格研修,即后期临床研修。根据专业的不同,后期研修时间不等。

2.2 日本的全科医学教育

2.2.1 在校全科医学教育 虽然家庭医学在日本还没有得到广泛认知,但全日本80所医学院校中过半数的医学院校都设立了综合/家庭医学系,其中川崎医科大学于1981年最早设立综合/家庭医学系[5]。

综合/家庭医学系承担了对在校医学生关于家庭医学的理论课程及基础临床技能的教学[5]。理论课程包括了家庭医学概述、医学伦理、以家庭及社区为导向的照顾、医疗决策等;技能课程包括基本临床技能、应诊能力、循证医学实践等。并在学制第四年末、临床实习之前,与其他专科共同组织完成客观的临床技能考试[5]。临床实习期间,在附属医院及社区诊所教授医学生如何照顾管理病人,以加强学生对长期、连续性的社区医疗的认识和兴趣。

2.2.2 毕业后全科医学教育日本毕业后家庭医学教育仍处于发展中。自2006年日本家庭医学会制定了规范化的家庭医学后期研修项目后[6],为数不多的医学院校及大规模的社区医院建立了相应的培训项目。培训项目中必备的培训场所为临床医院及社区诊所。家庭医学后期研修项目为期3年。研修内容包括:内科门诊及病房(包括各三级学科)至少6个月、儿科门诊及病房至少3个月、社区至少6个月。其他专科:如外科、妇产科、急诊、眼科等研修时间由各项目制定机构自行拟定。3年研修期间要保证每周至少2个半日出诊家庭医疗门诊,至少1年录制4次接诊录像,以作为回顾学习和考核的依据。考核评价方法有:研修医的自我评价;指导老师的评价;发表论文的评价以及终期的综合考核(理论及技能考试)。考核合格后认定为家庭医。目前日本已有完成后期研修项目的家庭医1 450人。

2.2.3 全科医学继续教育 包括学会认定的继续医学教育以及进入大学院继续博士学位的学习。通过参加学会举办的职业教育及实技考试可取得不同种类的学会认定专门医资格,主要种类有:学会登陆医、认定医、专门医及指导医。某一学会认定的资格反映了一名医师在该专业领域的医疗学术水平。

3 日本全科医疗服务现状

从上世纪60年代起,日本就建立了覆盖全体国民的医疗保险制度,为日本国民提供了便捷、高品质、价格便宜的医疗服务[7]。也正因如此,日本公众对家庭医的需求较低,日本的初级卫生服务发展缓慢[8]。家庭医疗在日本未得到社会普遍认同,家庭医疗的概念及范畴界定还不严格。目前日本的家庭医疗服务有两种形式:一种为“综合内科”的医疗服务;而另一种则更接近美、英国家的家庭医疗服务。家庭医的工作现场多为私人的诊所或小的社区医院。占日本医生总人数约四分之一的实施家庭医疗的综合/家庭医多为旧模式时的内科医生,年龄多在60岁左右。不过,随着近几年家庭医后期研修项目的规范化,日本家庭医学会的会员人数逐渐增加,年轻的家庭医人数也在不断增加[5]。

日本的家庭医服务对象包括成人、老年人及儿童,但不包括妇产科的医疗服务内容。目前全国仅有一所医院的家庭医研修项目中加入了产科分娩的培训,经该项目认定的家庭医可开展产科分娩的服务[9]。在待遇方面,家庭医的收入不低于甚至超过某些医院的其他专科医生,但社会对其的尊重度远低于医院中的其他专科医生。

4 启发与建议

日本和我国都属于老龄化严重的国家,在基础卫生服务改革及发展诸方面,所面临的问题有许多相似之处。全科医学在日本和我国都是一门年轻的学科,起步相对晚,探索和发展的最终目标都是要立足于本国的医疗体系,建立达到全球标准的全科医疗服务。分析日本的全科医学发展过程,可以借鉴之处有以下三点:

4.1 要切实发展全科医学,必须提升全科医学在医学领域中的地位,强调公众对全科医学认识的重要性。日本虽有完善的医疗体制,但初级卫生服务发展落后。究其原因在于全科医疗服务的作用和价值未得到公众的认识[10]。随着日本政府的大力倡导,越来越多经过规范化培训的、年轻的全科医生的出现,公众逐渐理解了全科医疗服务的意义,意识到一直以来缺乏的长期、持续、综合及全面的医疗服务的重要性;并且逐渐被更多的其他专科医生所接受。我国的全科医学发展也应以提升医患两个群体对该学科的理解度为立足点。

4.2 一个新学科的发展,教育起决定性的推动作用。日本的全科医学目前也处于发展阶段,但已有约半数以上的医学院校建立了综合/家庭医学系;形成了连续、系统的全科医学三段式教育。重视在校的全科医学理念传播及全科医疗服务的教育,是当前两国提高全科医师素质和增加全科医师来源的关键。而我国的住院医师规范化培训细则仍存在专科倾向的弊端,社区卫生服务实践在其他专科的培训中落实不严格。国家教育卫生部门应提高全科医学作为临床二级学科在高等医学院校的地位,适当调整全科医学的课程设置,将全科医学的理论教学、基本临床技能培养及医疗实践纳入到在校教育中。

4.3 采取有效措施吸引更多的人从事全科医疗,成为全科医学的师资力量,加快学科建设。日本国内大中型医院及大学附属医院均设立综合诊疗科,除提供综合的医疗服务外,还承担当地社区医疗的协调工作和全科医生的培训。而我国目前在三级甲等医院中集医疗、教育和培训于一体的全科医学科仍是凤毛麟角。全科医师规范化培训虽取得了很大的进展,但在临床技能、沟通交流等实际能力的培训上,在教学环境、职业精神等方面与欧美相比还有一定的差距。希望在政府管理部门的指导下,加大力度在各全科医学培训基地建立功能医疗科室,以培养临床技能为重点,激发广大学员的学习积极性,切实提高全科受训学员的实践能力,以适应全科医疗服务的需求。

1 高橋文雄.「総合医構想」について[J].札医通信,2008,12(1):495-496.

2 朝仓健太郎.家庭医疗专门医的诞生新しい時代へ向けて[J].家庭医療,2008,15(2):78-81.

3 Alan Teo.The current state ofmedical education in Japan:a system under reform[J].Medical Education,2007,11(41):302-308.

4 OnishiH,Yoshida I.Rapid change in Japanesemedical education[J].Med Teach,2004,26(5):403-408.

5 Yousuke.TAKEMURA Family medicine:What does it mean in Japan?[J].Asia Pacific FamilyMedicine,2003,2:188-192.

6日本家庭医療学会.認定後期研修プログラム[Z].2006:1-4.

7日本医師会.厚生労働省「医療政策の経緯、現状及び今後の課題について」の問題点[Z].2007:1-10.

8 Kenji Tani,Takehiro Iwasaki.Evaluation of primary care practice in the University of Tokushima[J].The Journal of Medical Investigation,2009,56:81-87.

9 恵寿家庭医療研修プログラム[Z].2008:1-4.

10 神保真人,マイク·D·フエターズ.日本の家庭医療学における教育,臨床,研究と今後の発展に対する問題点と解決策[J].家庭医療,2006,12(1):4-15.

Present State of Education andMedical Services of General Practice in Japan

WU B in,WANG Shuang,YU Xiao-song.Department of General Practice of the FirstAffiliated Hospital,China MedicalUniversity,Shenyang110001,China

In this stud current state ofmedical education and medical services of general practice in Japan were analyzed,Through studying the current states of developingmode,education and residency training of general practice in Japan,a challenge faced by general practice of Japan was revealed.Based on analysis of developing process of general practice in Japan some references and suggestionswere proposed so as to constantly promote development of general practice in China.

Japan;General practice;Medical education

R 197

A

1007-9572(2011)04-1115-02

110001辽宁省沈阳市,中国医科大学附属第一临床医院全科医学科

于晓松,110001辽宁省沈阳市,中国医科大学附属第一临床医院全科医学科;E-mail:xsyu@mail.cmu.edu.cn

2010-09-06;

2011-02-25)

(本文编辑:闫行敏)