创伤性肝损伤临床治疗分析

肖立新

新疆维吾尔自治区佳音医院普外科，新疆乌鲁木齐 830002

肝脏损伤在腹部损伤中占主导地位。过去肝外伤总的死亡率很高，治疗效果不佳。本研究旨在探讨不同类型创伤性肝损伤的救治方法及体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2002年5月～2011年5月，笔者所在医院普外科治疗肝损伤患者83例，其中男62例，女21例，平均年龄（47.6±12.8）岁。肝脏损伤类型：单纯型肝损伤23例；复杂性肝破裂（多叶肝脏损伤，合并大出血或胆瘘）损伤41例；复合型肝损伤（合并脾破裂、肠破裂、肾挫伤、颅脑外伤、多处骨折和血气胸等）19例。

1.2 治疗方法

1.2.1 单纯性肝损伤的治疗方法 伤后患者血流动力学稳定，血压维持在安全范围，血红蛋白没有进行性下降，腹膜炎体征不明显，且经过B超或CT证实为单纯性肝实质裂伤，未合并腹腔内其他重要脏器损伤者，先行于B超或CT监护下实施非手术治疗。治疗措施包括限制食水，营养支持，必要时大量补液或输血以纠正休克状态，短期应用抗生素及止痛药物，严密观察患者生命体征的变化。对于出现血液动力学不稳定的患者，迅速完善B超检查，必要时转手术治疗。

1.2.2 复杂性肝破裂的治疗方法 本研究复杂性肝破裂选择手术治疗的指征包括以下几方面：①循环状况不稳定；②血常规提示血红蛋白进行性下降；③确诊有腹内脏器合并伤；④非手术治疗失败者。治疗方法：迅速建立多条静脉输液通路，对无休克或休克症状轻的患者适当补液后即可手术。对中度或重度休克患者大量补液或输血同时手术。手术部位多选择腹正中切口，出血轻者用大腹纱压迫裂口，出血减少后进行清创缝合，出血量多者则迅速阻断肝门，对阻断后仍有严重出血者，则应在纱布填塞下，迅即扩大切口，准备进行全肝血流阻断，必要时进行肝叶切除。

1.2.3 复合型损伤肝破裂治疗方法 通过各项检查迅速地了解其他受伤部位，既要全面检查，更要分清主次。对于合并重要生命维持器官（如颅脑、胸腔、心脏和肺部等）损伤或功能障碍者先行颅脑血肿清除、排胸腔内积气、积液等相应手术。如合并骨折，且骨折对治疗确有影响而循环尚稳定时，可行简单外固定后再剖腹手术，然后进行肝脏的止血等处理。在危及生命的大出血制止后，还要探查消化道等空腹脏器有无破裂，并及时予以控制，尽量避免腹腔内感染发生。

2 结果

本组23例单纯性肝损伤患者中，19例经非手术治疗痊愈，治疗过程中，2例患者出现胆瘘，2例患者出现肝内脓肿和腹腔感染，后转手术治疗后获得痊愈；41例复杂性肝破裂，手术治疗31例，（痊愈23例，死亡8例），手术前死亡10例（主要死因包括中度颅脑外伤、严重血气胸、感染无法控制、呼吸循环衰竭）；复合型肝破裂患者共19例，其中治愈11例，死亡8例，其中4例死于术中未能控制的大出血，3例死于多器官功能衰竭和腹腔感染，1例死于胸腔感染和腹腔内再出血。

3 讨论

肝损伤是普外科常见的急危重症，随着诊疗手段的提高，患者预后取得长足的进步。肝脏为体内最大的实质性脏器，肝组织很脆弱且有复杂的血管和肝管行走，一旦出现肝脏破裂，并透过包膜，可表现为腹腔内大出血及胆汁外溢，随即导致严重的腹膜炎和继发感染[1]。鉴于肝损伤合并其他脏器损伤的复杂性和严重性，在完善询问病史、查体等基本处理后，应该尽快安排B超和CT检查，以迅速了解肝脏损伤的部位和性质，及是否合并其他重要脏器的损伤，减少开腹探查的盲目性[2-3]。

过去认为肝损伤在明确诊断后，应该马上手术治疗。近年来，有研究表明肝脏损伤的早期由于自身凝血机制的作用，以及小血管的自身收缩作用，在表浅挫裂区不会出现大的出血和胆瘘，使得非手术治疗具有现实性。李学明等[4-5]报道，对单纯型肝损伤患者采取保守治疗取得满意疗效。结合本组资料，笔者认为，首先要迅速准确地了解外伤史和受伤部位，既要全面及时，又要分清主次。对多发伤患者，应首先了解重要生命器官系统有无损伤或功能障碍，必要时可借助有关检查，并及时予以处理[6]，切不可因为先发现了次要脏器损伤而忽视其他危及生命的损伤存在，导致手术失败。

[1] 张彦龙.急性肝损伤的诊治[J].中国当代医药，2011，18（2）：183-184.

[2] 辛亚玲，王新义.重度肝损伤32例救治体会[J].基层医学论坛，2010，14（19）：623-624.

[3] 肖连斌.创伤性肝损伤89例院内急救的诊断及治疗分析[J].重庆医学，2010，39（4）：506-507.

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[5] 曾新建.闭合性肝外伤临床分析98例[J].中国医药指南，2010，8（24）：74-75.

[6] 赵潮海.外伤性肝损伤的诊疗体会[J].临床和实验医学杂志，2007，6（10）：92.