颅脑外伤术后诱发甲状腺危象1例

龚 剑

重庆市急救医疗中心神经外科，重庆 400014

1 临床资料

患者，男，39岁，因“车祸致头伤伴意识障碍5 h”由急诊入院。既往5年甲亢病史，服用药物不详。查：体温 37 ℃，脉搏98 次/min，血压107/68 mmHg，消瘦，重度突眼，甲状腺Ⅲ°弥漫性肿大。意识中度昏迷，左瞳5 mm，右瞳3 mm，圆，直接、间接对光反应消失，眼球少许水平游动，四肢肌张力高，双侧肢体腱反射活跃，双侧Babinski征（+），颈抵抗（+）。头颅CT示：左额颞硬膜下出血，左额叶脑挫裂伤，脑肿胀，环池不清，中线稍右移。入院后急诊在全麻下行左额颞硬膜下血肿清除、部分额叶挫裂伤清除及去骨瓣减压术。术中心率140次/min。术后12 h患者出现腹泻水样大便多次，呼吸急促，脉搏细弱，心率140次/min，心电监护示窦性心动过速，血压106/66 mmHg，大汗淋漓。甲状腺功能示FT3达到正常值的10倍，FT4达到正常值的5倍，TSH 0.017 mIU/L(正常0.27～4.2 mIU/L)。立即按甲亢危象急救处理，给吸氧、氢化可的松、鼻饲PTU、心得安以及物理降温等治疗。病情无好转，抢救半小时后患者死亡。

2 讨论

甲状腺功能亢进危象发病机制复杂，临床表现也不一致，对不经常接触内分泌疾病的外科医生来讲应该对本病提高认识及警惕。甲亢患者在各种刺激或者应激状态下甲状腺激素释放入血[1]，糖皮质激素代谢加速，肾上腺皮质功能衰竭是发生危象的主要诱因，其典型临床表现为体温骤升（常＞39℃）；心动过速（常＞160次/min）；大汗淋漓，血压升高（或降低）；烦躁不安，意识障碍。胃肠功能紊乱、腹泻、呕吐等，可因多器官功能衰竭和内环境紊乱而死亡。甲亢患者术前、术中及术后突然出现生命体征的剧烈变化，多脏器官功能不全出现，在除外原发疾病影响时要考虑甲亢危象发生。紧急救治包括对症支持[2]：①改善心、脑、肺等多器官功能，纠正水、电解质紊乱；②抑制甲状腺激素的合成，首选丙基硫氧嘧啶（PTU）600 mg口服，如无PTU可选择甲基硫氧嘧啶（MTU）60 mg口服或经胃管灌入，甲硫咪唑也可选用；③同时还要抑制甲状腺激素释放[3]：大剂量的碘剂有迅速抑制作用。另外，补充糖皮质激素，使用血液透析降低血中甲状腺激素的浓度都是治疗措施。避免或降低甲亢危象的诱发因素，在术前做好充分的准备尤为重要。

本例甲亢患者合并严重颅脑外伤，开颅术后发生甲状腺危象[4]，临床不多见，处理较困难。由于患者严重创伤的影响，手术、麻醉的打击，禁食、大量补液、中断抗甲亢药物的治疗等因素，机体肾上腺皮质激素应激能力下降，代谢进一步加快，可诱发甲状腺危象。笔者体会，甲亢并不是手术禁忌证[5]，对于甲亢患者需行急诊手术时，应与甲亢手术一样认真对待，简化手术，缩短手术时间。加强预防术后发生甲状腺危象的措施，请专科医师及时会诊，协助处理，做好严格细致的术前准备、手术操作、术后观察，特别要重视术上用药控制甲亢。可采用短时的糖皮质激素作为快速简便的术前准备。当遇到怀疑有甲状腺亢进的外伤患者需要手术时建议按照前述方案进行快速药物治疗，甲亢患者因开颅等择期手术、停药、禁食的情况下，术前、术后1～2 d可选择使用地塞米松、氢化可的松静注，碘化钾静滴，配合应用心得安及镇静剂，能有效控制甲亢，并有利于预防甲亢危象的发生。从其他病案报道看外伤后因甲亢危象死亡与诊断不及时有关。当甲亢患者出现惊恐、惊厥、意识障碍、舌咽神经麻痹等神经功能缺失症状时一定要考虑到甲亢危象的发生，及早诊治对挽救患者生命有重要意义。在甲亢危象尚未得到有效的控制下施行全麻手术要慎重，甲亢危象可引起全身多器官功能不全，加上手术、麻醉的打击，极有可能发生多器官功能衰竭。

[1]席时颖.外伤后甲亢危象临床分析[J].基层医学论坛，2006，10（5）：466.

[2]吴艺捷.甲亢危象诊治新进展[J].现代实用医学，2006，18（6）：367-368.

[3]高梅兰，马娅，牛宝光.甲亢危象-甲亢性脑病1例[J].中国辐射卫生，2003，12（2）：121-122.

[4]Mehmet Kanbay.Aysegul Sengul and Nilgum Guvener. Trauma induced thyroid storm complicated by multiple organ failure[J].Chinese Medical Journal,2005,118(11):963-965.

[5]Douglas Yoshida MD.Thyroid storm precipitated by trauma[J].The Journal of Emergency Medicine, 1996,14(6) : 697-701.