某院面向医护专业人员的药物咨询与管理

刘 红 宁 华 张艳华

北京大学临床肿瘤学院 （北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所药剂科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室），北京 100142

随着临床药学工作的不断深入，笔者所在医院的药物咨询服务已经从单一的门诊药物咨询逐步转变为门诊与病房，院内与院外咨询相结合的形式。门诊咨询室主要面对门诊患者的用药咨询服务；临床药学室则主要面对全院各科室的医护人员进行药物咨询服务，此外，也承担对院外患者或其他医院的医务人员进行相关药物咨询服务。作为药师，面对专业技术熟练、知识丰富的临床医护人员，要做好药物咨询工作，需要不断强化自身的药学知识，充分运用所学知识来解答各种药物相关问题。经过近几年的不断努力，笔者所在医院临床药师已逐步形成了一套关于药物咨询的相关路径。

1 静态服务

笔者所在医院门诊咨询室和临床药学室的电话作为药物咨询电话以卡片形式公开，咨询者可从门诊药房、门诊咨询室或出院处取得电话信息卡片，以便临床科室及院内外患者进行药物咨询。这里的静态服务是指药师通过接听电话回答和处理相关药物咨询。

1.1 直接途径

药师通过接听电话咨询，记录相关问题，寻找答案，回复临床。药师接听临床咨询电话已成为常规工作。

案例1：某病房电话询问：注射用重组人白介素-2（IL-2）可否引起如下严重不良反应？具体情况如下：患者术后于3月19日首次使用IL-2，用药剂量为200万IU，3月20日15：00静脉输注IL-2，持续4 h输注，21：30患者主诉胸闷、头晕、手抖，给予10%GS 500 mL+胰岛素10IU，托烷司琼5 mg，地塞米松5 mg，00：20输液完毕，症状缓解入睡。4：30患者突然出现全身抽搐，伴意识丧失、口吐白沫、小便失禁、躁动不安、钠钾失衡。3月21日，患者仍处于呼之不应状态。

药师接到咨询问题后，立即查找大量文献，因未检索到IL-2导致上述严重不良反应的病例，考虑可能与其他因素有关。经查看患者当日医嘱，发现患者用药种类较多，液体量大，而患者同时应用了去氨加压素，该药应用时，液体要求严格限量。如果不限制液体用量可能会引起水潴留／低钠血症及其并发症，如头痛、恶心／呕吐、血清钠降低，严重者可引起惊厥[1]。即与病房护士长联系，考虑相关因素，并建议修改医嘱，给予纠正电解质失衡。医生采纳建议，患者症状随之好转。

案例2：外院肿瘤科电话咨询：塞替派注射液从冰箱取出后药液呈乳白色，室温放置几分钟后恢复澄清，问是否影响药品质量？药师给予回复：塞替派注射液的辅料为聚乙二醇400（PEG400），药品性状为无色或几乎无色的黏稠澄明液体，保存温度为2～10℃。PEG400为澄清黏稠液体或白色固体，溶点4～8℃[2]。考虑药液呈乳白色为温度改变导致PEG400性状发生改变，不影响药品正常使用。

1.2 间接途径

通过药房或配液室的反馈，间接了解问题，寻找答案后给予回复。临床医护人员有时会就药品的贮藏、使用、配制遇到的问题电话咨询病房药房或配液室，相关药师再将问题转诉给临床药学室的药师，进行间接咨询。临床药学室的药师通过查找文献及相关书籍，寻找答案后回复临床，并将相关内容告知相关药师，使其了解问题的最终结果，随时更新药学知识。

案例3：某病房护士向药房电话咨询：患者在输注头孢唑肟后，继续输用奥硝唑，当输注至液体剩余一半时，溶液呈粉红色，问是何原因？药师通过查询后回复病房：当奥硝唑与头孢类药物接触时会出现一些性状改变，两者混合后，随着时间的推移，有关物质增加，其外观颜色变化时间随奥硝唑浓度的增加明显缩短。提醒临床在需要同时使用奥硝唑与头孢类注射液时，两者间使用氯化钠注射液或葡萄糖注射液过渡，注射用奥硝唑在临床使用中最好能够单独配液和使用。随即将相关建议告知药房相关药师。

案例4：某病房电话询问配液室：近段时间，配制好的左旋门冬酰胺酶（日本产）在输注时出现白色絮状沉淀，问是何原因？经过与配液室及病房沟通，并进行实际操作，知晓日本产左旋门冬酰胺酶是在正确操作下进行，即先用2～5 mL注射用水溶解左旋门冬酰胺酶（因使用生理盐水溶解会因盐析作用出现白色絮状沉淀），溶解后液体再用所输液体稀释成200～500 mL后使用，但反复操作后仍会有絮状物沉淀出现。考虑可能与稀释液体pH值的细微变化有关，具体原因正在调研分析中。为此，药师提示临床护士在药物二次溶解后仍需查看溶液是否有沉淀发生，确定溶液澄清后方可输注，并了解到其他相关医院分别采用肌内注射和静脉滴注两种途径用药。因此，建议常州生产的门冬酰胺酶可采用肌内注射途径给药（日本生产左旋门冬酰胺酶说明书中提供仅用于静脉点滴，不建议采用肌内注射）。由于此问题在短期内频繁出现，即以快讯形式下发到临床科室，临床已采纳建议。

2 动态服务

这里的动态服务指的是药师通过参与查房、审查医嘱或从上报不良反应报表中查询相关问题，主动对临床进行相关药物咨询服务。

2.1 药师深入临床

临床药师每日参与临床交班、查房及病例讨论已成为常规工作。在查房期间，药师直接面对医护人员，遇到与药学相关问题及时解答或将问题带回，进一步查询处理后给予答复。

案例5：药师常规参与查房时医生询问：患者高热，考虑因外周静脉置入中心静脉导管（PICC置管）引起局部蜂窝组织炎，致病菌主要为表皮葡萄球菌，现用亚胺培南西司他丁钠抗感染，可加用较强的抗阳性球菌的抗生素，推荐选用何药？药师就医生咨询给予建议：患者考虑表皮葡萄球菌感染，亚胺培南西司他丁钠虽然抗菌谱广，但主要对革兰阴性菌作用强，对革兰阳性球菌较强的抗生素可选用万古霉素。即给予患者加用万古霉素每日2次，每次1 g后，体温降至正常。

2.2 药师审查医嘱

药师通过常规审查医嘱发现问题，提出问题，向对应科室医护人员进行药学相关知识解答服务。

案例6：药师常规抽查病历，发现病房医嘱中艾迪注射液的用量为100 mL（符合说明书的要求），但是稀释液体采用250 mL氯化钠注射液，使得药物浓度偏高。艾迪注射液的用量应为50～100 mL，加入0.9%氯化钠注射液或5%/10%葡萄糖注射液400～450 mL稀释，配置浓度不宜过高，否则可能增加药物不良反应的发生，且首次给药应注意滴速，开始为15滴/min，30 min后如无不良反应，可提高给药速度并控制在50滴/min。为此，药师与医师进行沟通，建议增加稀释液用量，并提醒护士在患者首次用药时，一定要减慢滴速，注意观察。

2.3 药师间接进行药物咨询服务

药师通过报送药物不良反应的信息，查找可关注的药学监护点，间接进行药物咨询服务。

案例7：某病房常规报送1份药物不良反应报表：患者输注复方苦参15 mL+0.9% NS 250 mL之后输注磷酸肌酸钠，出现胸前及腹部皮疹，痒感明显，停药后予以地塞米松5 mg，Iv，半小时后症状缓解。药师与临床沟通时得知，使用复方苦参与磷酸肌酸钠时，未间隔生理盐水。药师向护士提出建议：中药注射剂在单独使用后，宜间隔少量液体（与之对应的溶媒），再使用其他药物，以避免残留在输液管内的少量中药注射剂与其他药物发生相互作用，降低不良反应发生的风险。

3 资料的管理

3.1 咨询记录的整理

药物咨询的每项内容均以表格的形式记录，表格内容包括咨询者姓名、科室、咨询时间和方式、问题归类、问题摘要、答复摘要、参考资料、咨询药师等，必要时附以文献。每张表格按编号顺序排列，同时留存纸质版和电子版，完善咨询记录，有益于对资料的整理、归纳。

3.2 定期总结，深化学习

定期对所咨询内容进行系统总结，并组织学习，让大家相互知晓，有利于提升自身的知识水平，为今后再遇到相似问题时进行及时、顺畅解答奠定基础，同时增加经验性知识的积累。

3.3 阶段性上报

将阶段性整理重点药物咨询问题及相关回复作为临床药学的常规工作，并将其定期上报医务处、护理部，使得咨询问题的回复形成正反馈机制，促进全院药物的合理应用。

3.4 加大宣传，促进药学知识更新

药物咨询的相关问题经过阶段性整理后，通过《医院药讯》形式向全院发放，使临床科室普遍知晓，避免类似问题的重复发生。如果在某一阶段有类似问题反复发生，则进行归纳整理，以快讯的形式迅速发布。相关内容发出的同时在院内信息网进行发布，以便临床科室人员随时查看。通过以上形式，使得药物咨询的相关内容以最大力度让全院知晓，促进药学知识的不断更新，有效加强临床正确、合理应用药物。

4 讨论

对药物咨询的资料采用阶段性整理、归纳、学习、上报、印发、宣传等一系列流程，使笔者所在医院整体的临床药学知识形成动态更新，积极促进临床药物的合理应用。在笔者所在医院，药物咨询工作已经作为考核临床药师工作的一项标准。药物咨询工作开展的同时激励药师加倍努力学习，深度掌握药学相关知识，并充分了解临床相关知识，更好地将药学理论知识与临床应用实践相结合。对医护人员进行药物咨询，可提升药师的威望，丰富药师的内涵，积累丰富的用药实践经验，减少医疗纠纷[3]，提高医疗质量与安全。优良的咨询服务，可提高医院的整体服务水平和工作效率，树立良好的社会形象[4]，尽早纠正药物使用中的错误，有利于减少药物不良反应的发生，使患者在治疗过程中得到更优质的服务。

[1] 李大魁，金有豫，汤光.马丁代尔药物大典[M]. 第35版.北京：化学工业出版社，2008：1430.

[2] （美） Maryadele JON eil.默克索引[M].北京：人民卫生出版社，2008：1307.

[3] 黄文娴，徐萍，仇毅.探讨药物电话咨询服务的开展及意义[J].中国医院药学杂志，2007，27（12）：1762-1763.

[4] 阚淑月，李云霞，杨建春.开展药物咨询，提高药师地位[J].中国医院药学杂志，2004，24（2）：123-124.