重症胸外伤的外科护理

黄闻玲

郑州大学第二附属医院外科，河南郑州 450014

近年来重症胸外伤在创伤中所占比例逐渐增加。由于重症胸外伤患者常常合并其他重要脏器的损伤，一旦发生病情变化快，即可出现生命危险。因此，严密的观察、有效的治疗及良好的护理措施是提高急诊重症胸外伤患者抢救成功率的关键。郑州大学第二附属医院自2000年1月～2009年12月共收治47例重症胸部外伤患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

2000年1月～2009年12月郑州大学第二附属医院胸外科成功抢救了47例重症胸外伤患者。其中，男32例，女15例，年龄9～71岁，平均住院20 d。交通事故伤25例，坠落伤10例，挤压伤6例，锐器伤5例，火器伤1例。所有患者入院时均有不同程度的休克、多发性肋骨骨折并肺组织裂伤，血气胸。其中2例右总支气管断裂并血气胸，2例膈肌裂伤，4例胸、腹联合伤（肺、肝裂伤）。本组患者经早期及时、有效地急救处理，身体恢复良好，无一例死亡。

2 护理

2.1 病情观察

患者入院时即询问了解受伤史，在询问病史的的同时迅速建立静脉通道，选用粗直的静脉血管，以利抢救用药，必要时建立2～3条静脉通道，同时行心电监护。严密观察神志、瞳孔、面色、脉搏、呼吸、血压变化。在观察血压的同时，应特别注意舒张压的变化，脉压差＜20 mmHg时，应引起重视；在观察呼吸的频率、节律、深浅度变化外，重点观察有无反常呼吸及低氧血症的发生，因重症胸外伤常伴有多根肋骨骨折，使胸壁浮动，胸廓失去支持作用，产生反常呼吸和纵隔摆动，导致呼吸循环障碍。观察尿液的颜色及量，一般要保持在30 mL/L以上或0.5 ～ 1.0 mL/（kg·h）。

2.2 协助医生抢救

患者入院后行全身检查，根据检查对伤情作出正确的估计，尤其是对休克的严重程度和各个重要脏器的功能状态的评价。同时进行各种辅助措施，如检查血型交叉配血、血常规和生化检查，各种诊断性穿刺等[1]。妥善处理开放伤口，用无菌敷料如凡士林纱布外加棉垫封闭伤口，尽快恢复胸腔负压，维持纵隔的生理功能，以减轻呼吸困难症状；对局部触诊有捻发音、踩雪感皮下气肿者，胸部加压包扎，必要时行皮下穿刺；拟诊心脏、大血管损伤的患者，不应做过多检查，在抗休克的同时积极准备紧急开胸手术；对于有合并腹部外伤者，应注意检查腹肌紧张度、压痛、反跳痛情况，诊断明确者及时手术修补；对于多发肋骨骨折应用弹力胸带进行同定[2]。

2.3 胸腔闭式引流的观察及护理

重症胸外伤患者，胸腔一般都有不同程度的积血积气，肺组织受到不同程度的挤压或挫伤，严重者出现呼吸困难，肺不张，肺部感染，威胁患者的生命。胸腔闭式引流术是治疗胸外伤的常用方法，而观察治疗效果及发现并发症就需要护理人员耐心仔细的巡视病房。护理应注意几个方面：①保持引流管通畅，免受压、折曲、滑脱、阻塞，引流瓶不能高于患者胸膜腔水平面；②观察引流液的量、颜色、性质并记录单位时间内的引流量。若引流量每小时超过200 mL，持续3 h以上，说明胸腔有进行性出血，应该立即通知医生及早行开胸探查手术。③若闭式引流持续有气体排出，应考虑是否有气管或支气管断裂的可能，必要时通过胸腔内注入美蓝进行确诊。④当胸腔引流量小、颜色变淡、肺部听诊呼吸音清晰及X线透视肺膨胀可且无明显积液则是拔除胸管的指征。

2.4 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅

胸外伤患者由于受伤部位疼痛、肺膨胀不全、肺挫伤或痰液阻塞等原因，致使患者出现呼吸困难，严重者发生肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而危及患者生命。故重型胸外伤患者通过加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，对预防肺不张，减轻肺部感染，减少呼吸衰竭的发生尤为重要，具体排痰措施如下：①对昏迷患者及时清除口咽部的血块、呕吐物及分泌物，使患者取平卧位、头偏向一侧，以防呕吐物堵塞呼吸道引起窒息，同时给于吸痰管行口、鼻、咽吸痰，必要时气管切开[3]；②严重肺挫伤患者禁健侧卧位，以防伤侧积血流入健侧支气管引起窒息；③对神志清醒者，向其讲明有效咳嗽，咳痰的重要性，教会其正确的方法；定时拍背，每1～2小时1次，拍背时手固定成背隆掌空的杯状，有节奏地反复扣击痰潴留肺段的相应胸壁，使痰液松动，拍背时应避开肋骨骨折处，手术切口处。④常规雾化吸入，3～4次/d，为使痰液维持在糊状便于排除一般每次不超过10 min。充分给氧，氧流量3～4 L/min为宜，对危重患者行血气分析，并根据其报告及时凋整氧流量和给氧方式。

2.5 并发ARDS的处理

ARDS是重型胸外伤患者严重并发症[4-7]，ARDS后易并发多器官功能障碍综合症（MODS）。严重胸外伤后气道分泌物及血液、严重肺挫伤或肺不张、伴有脑外伤意识差者、血气胸及全身创伤应激反应等各种肺内外致病因素作用下，中性粒细胞在肺中聚集、激活释放氧自由基、蛋白酶和脂质代谢产物，从而导致肺微血管及肺泡上皮的损伤，导致ARDS的发生。临床表现为进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症。ARDS发生后常规给氧难以奏效，气管插管和呼吸末正压通气可改善肺的氧合，纠正低氧血症，复张萎陷的肺泡，因此成为救治急性肺损伤的有效措施。本组并发ARDS患者3例，特别是对呼吸运动肌力弱、排痰能力不足的患者均应尽早机械通气。同时大剂量应用糖皮质激素其目的是稳定溶酶体膜，降低肺毛细血管的通透性和炎性反应，减轻肺间质及肺泡水肿，减少渗出[8-9]。

2.6 心理护理

由于患者突然遭到外伤的打击，心理上处于应急状态，存在焦虑、恐惧、不安等心理问题。护士应向患者介绍疾病的有关知识，采用解释、鼓励、暗示等心理治疗手段，尽快消除不良因素的影响，取得患者信任，稳定患者情绪。治疗过程中观察患者的各种心理障碍，满足患者合理的需求。与患者多接触、多沟通，让其树立与疾病做斗争的信心与勇气，积极配合治疗及护理措施，有利于患者的康复。

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