根治性直肠癌术后局部复发的预后分析

石现明

直肠癌根治术后局部复发是指直肠癌根治术后肿瘤再次发生在原发部位及其周围组织区域淋巴结、吻合口、盆腔及会阴处。直肠癌根治术后局部复发是影响患者生存率的重要原因［1］，如何早期发现和有效治疗根治术后局部复发是提高直肠癌患者预后的重要措施。现将我院自1997年7月至2003年12月共收治直肠癌根治术后局部复发且有完整随访资料患者22例病例分析如下，旨在探讨直肠癌根除术后局部复发的原因及其诊治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组经肠镜、腹部CT及病理活检确诊为直肠癌术后局部复发22例，男14例，女8例。年龄47～79岁，平均56.2岁。首次手术至复发时间8～92个月，平均16.5个月，其中在2年内复发15例(68.2%)。首次根治性手术方式:Miles术7例(31.8%)，Dixon术15例(68.2%)。病理类型:高分化腺癌5例(22.7%)，中分化腺癌5例(22.7%)，低分化腺癌7例(31.8%)，黏液腺4例(18.2%)，印戒细胞癌1例(4.6%)。Dukes分期:A期 2例(9.1%)，B期 7例(31.8%)，C 期13例(59.1%)。

1.2 再次手术方法 根据再次手术所见判断肿瘤切除的彻底性，参照病理学和影像学检查资料预估肿瘤再次根治性切除的可能性，并结合患者意见及一般状况等情况施行治疗:若术前、术中判断复发灶能被根治性切除则行根治手术，术中估计复发灶难以切净或不能切除者行姑息手术。

2 结果

局部复发部位:22例患者中，吻合口复发 11例(50.0%)，会阴部复发 7例(31.8%)，盆腔复发 4例(18.2%)。本组行根治性切除13例(59.1%)，其中Miles术12例，Dixon术1例;姑息性切除9例(40.9%)，其中Hartman术6例，结肠造口术3例。22例均获随访，随访时间1～13年，根治性切除(13例)和姑息性切除(9例)1、3、5年生存率分别为83%、48%、58%和23%、35%、7%。

3 讨论

直肠癌是常见恶性肿瘤之一，手术是治疗直肠癌的首选方案。术后局部复发是直肠癌治疗失败的主要原因之一，其发生率在5%～20%左右［1］，多在2年内发生［2］，早期诊断是改善患者预后的关键。CT检查是最常用的影像学方法，增强扫描后明显强化的骶前球形、不规则、不对称性软组织块影或直肠壁不规则、不对称性增厚是肿瘤局部复发的常见表现［3］。行结肠镜检查取病检或在腔内超声、CT引导下穿刺活检可帮助明确是否复发［4］。

原发肿瘤的恶性程度越高，分期越晚，切除术后越易复发［5］。本组局部复发患者手术时多为 DukesB或 C期，占90.9%(20/22)。文献报道［4］，肿瘤的病理类型、分化程度、Duck's分期、浸润深度、淋巴结转移及血管、淋巴管侵犯是直肠癌根治术后局部复发的主要原因。本组复发部位多位于盆腔内吻合口附近，可能与肿瘤下缘肠管切除不够，特别是肠系膜切除不够。研究表明［6］:81%～95%的直肠癌肠壁内扩散距离原发灶＜1 cm，大多数远切缘达2 cm即可，对于下段直肠癌(距肛门＜5 cm)最小可接受的远切缘为1 cm。早期诊断、合理治疗，切除足够肠管、彻底切除淋巴结及所在肠系膜、术中无瘤操作是减少直肠癌根治术后复发的主要措施。本组提示局部复发者多为Dixon术后，占68.2%(15/22);而Miles手术后复发较少，占31.8%(7/22)。

对于局部复发的直肠癌，手术治疗仍是目前可能治愈的惟一选择［7］。只要患者无远处转移且全身情况能够耐受，应首先考虑再次手术。再次行根治手术治疗的适应证为［3］:①患者全身情况良好，无营养不良及重要脏器功能不全。②前切除术者复发仅局限于吻合口及其周围淋巴结。③Miles术后仅有会阴部复发，无盆腔淋巴复发和远处转移。④会阴部复发肿瘤局限，未浸润盆壁。本组根治性切除和姑息性切除1、3、5年生存率分别为 83%、48%、58%和 23%、35%、7%。提示局部复发的直肠癌再次行根治性手术预后较好。对不能手术切除的患者可采取化疗、放疗或介入治疗，以抑制肿瘤细胞的生长，延长生存期。总之，通过对局部复发类型及部位、复发肿瘤生物学特性、肿瘤浸润范围等因素综合分析，决定有无手术切除的机会，选择手术方法以及是否联合化疗、放疗等外科综合治疗。

综上所述，对于根治手术后局部复发的直肠癌，早期发现、早期诊断，针对不同患者及局部复发病灶的大小、部位，采取积极有效的外科综合治疗可提高患者的生存率，改善其生存质量。

［1］梁君林.结直肠癌根治术后复发转移危险因素分析.中华普通外科杂志，2007，22(1):11-14.

［2］何云.直肠癌术后局部复发的原因及预防、治疗对策.中国普通外科杂志，2006，15(2):131-133.

［3］成世盈，直肠癌根治术后局部复发83例临床分析.中国现代手术学杂志，2008，12(3):190-193.