金属钛夹在大肠息肉内镜切除中的应用

王海涛 宋汉明 沈颖洲 黄 锦 石秀丽

安徽省马鞍山市人民医院消化科，安徽 马鞍山 243100

大肠息肉是行肠镜检查时经常发现的病变，确诊息肉后如果不及时处理，息肉可发展甚至恶变为癌。目前内镜下大肠息肉电凝电切术是治疗绝大多数大肠息肉的首选方法。但单纯行大肠息肉电凝电切术后，其两大并发症出血与穿孔在临床上时有发生，特别是对一些体积较大或血管供应较丰富的息肉则更容易并发出血或穿孔。应用金属钛夹配合内镜下大肠息肉电凝电切来预防并发症是临床上普遍使用的方法。2007年11月～2010年12月，马鞍山市人民医院对78例大肠息肉患者采用金属钛夹配合内镜下息肉治疗，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组78例大肠息肉患者，其中男53例，女25例；年龄24～76岁，平均50.4岁；炎性息肉19例，增生性息肉11例，腺瘤性息肉48例；息肉发生于升结肠7例，横结肠16例，降结肠15例，乙状结肠21例，直肠9例，结肠多发10例，最多一例9枚息肉；息肉直径0.8～3 cm，共计112枚。临床表现以腹痛、腹泻、下腹部不适就诊53例，血便就诊25例。

1.2 器械

采用OlympusCV-260SL电子结肠镜，ERBE ICC200高频电发生器、HX.610.135夹子及OlympusHX-1105QR金属钛夹推进器 。

1.3 方法

患者入院后术前常规查血常规、血糖、凝血功能、心电图及胸片等检查，明确无内镜下息肉治疗禁忌证，术前晚进低渣饮食后即开始禁食，约晚8点将番泻叶10 g放于500 mL温开水后泡饮，于当日晨5点将导泻合剂溶于3000 mL温开水中，约每5分钟饮250 mL，1 h饮完，观察大便情况，至大便为清水样为佳。禁用甘露醇灌肠。与患者家属沟通，家属同意后签署内镜治疗同意书。操作步骤：常规循腔进镜到达回盲部，退镜到达息肉部位后，调整息肉于6点钟方向，固定肠镜。肠镜直视发现息肉后，首先看息肉形态、大小，若息肉有亚蒂或长蒂，则采用电切圈套器套住蒂根部，使用电凝充分后再电切治疗；若息肉为广基，则采用电凝治疗；若为分叶狀，可分次电凝电切。息肉切除后根据创面大小及出血情况使用1～ 3枚金属钛夹关闭创面，预防出血及促进创面愈合。使用钛夹方法：内镜下确定需要钛夹治疗的位置，经钳道伸入钛夹持放器，检查钛夹功能完好，经内镜活检孔道伸出预先安装上的钛夹，打开钛夹至角度最大，依据创面位置及形态，旋转钛夹角度，以钛夹与创面呈90°时的的位置为佳，对准创面，轻轻推进钛夹，使钛夹与创面接触牢固，助手使用钛夹持放器收紧钛夹，当听到“咔嚓”声时说明钛夹已收紧并与持放器自动分开，推出持放器，放置完毕，然后根据钛夹置放后创面情况看是否需要放置下枚钛夹，直至关闭创面。

1.4 术后处理

常规低渣饮食、卧床休息并静脉使用止血、预防感染治疗3 d。连续1周观察腹部症状体征情况、大便颜色、检查大便常规加隐血，必要时行血常规及腹部立卧位片检查；术后1周出现腹痛并有腹膜炎体征者为术后穿孔，见血便、仍查见红细胞或隐血实验阳性为术后出血；术后1周无腹痛并且无腹膜炎体征者为术后无穿孔，未见血便、未查见红细胞或隐血实验阴性为术后未出血。

2 结果

本组78例大肠息肉患者内镜下电凝电切术顺利， 78例患者无一例出现术中或术后出血或穿孔。本组治疗78例患者共使用金属钛夹147枚，平均每例患者使用钛夹1.88枚。炎性息肉19例，增生性息肉11例，腺瘤性息肉48例。术后随访3个月以上，均未发生出血或穿孔等明显不良反应。

3 讨论

金属钛夹钳夹止血方法适应于急性消化性溃疡出血、Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病、非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血、肿瘤出血一血管残端可见性出血、息肉切除术后出血、预防息肉切除出血等[1]。使用金属钛夹止血有其特点：其为一种物理止血方法，原理是金属夹闭合时可将出血的血管同临近的组织一并夹紧“缝合”并持续保持这一状态，从而彻底阻断血流止血，犹如外科的止血钳，止血效果牢靠，止血成功后发生再出血的可能性极小，非常适用于小动脉出血；金属钛夹又是一种十分精巧的装置，体积小，操作简便，可准确的钳夹创面，对其他组织及血管无损伤；钛夹置放后不用取出，约1～3周后可自行脱落经肠道排出，不会对人体造成不良影响。将息肉先行电凝电切，再上钛夹钳夹创面、残蒂及周围组织，预防迟发性出血及穿孔，获得非常好的临床效果。体会：①术前准备十分重要。行内镜下大肠息肉电凝电切要求肠道准备满意，否则视野不清晰，易造成息肉漏发现，而且在电凝电切时影响观察使操作不当致并发症发生。治疗前也先检查钛夹推送器,安装好钛夹,做好准备工作，以免术中出现故障[2]。②内镜下大肠息肉电凝电切术对操作者要求较高，对息肉高频电凝或电切掌握到什么程度，只能依靠操作者的经验来判断[3]，特别是钛夹要牢固，一定要有较为完整的组织支撑，不能直接钳夹在创面上，钛夹与创面的角度要尽量大于等于45°，否则钛夹易发生脱落，失去作用，故结肠息肉内镜下治疗须由内镜操作经验丰富的医师完成，助手和操作医师也要默契配合，熟练了解息肉治疗过程，熟练掌握金属钛夹的型号特点及使用方法。③息肉电凝电切术后，由于高频电凝可导致组织凝固坏死，有的甚至可达肌层，加上行内镜下治疗时注入气体使肠内压力增高，易并发穿孔。应用钛夹夹闭创面并尽量吸除肠腔内气体，可预防术后穿孔。④息肉电凝电切时电凝非常重要，电凝不充分，息肉根部滋养血管未被凝固，术中及术后易发生出血；电凝过分，可使创面变大变深，易发生穿孔。一般电凝时每次电凝发生时间约1～3 s，一次时间不宜过长，可分次短时间电凝，至息肉根部发白为佳。而电切时则要持续至圈套器将所套息肉完整切除为止，否则息肉由于助手持续收紧圈套器而被生切，易发生出血。⑤术后后续治疗及观察不容忽视。息肉电凝电切术后，均要常规卧床息肉、静脉用止血预防感染药3 d，低渣饮食半月，避免劳累、过重体力劳动及剧烈运动。常规4周内电话随访，发现有出血、穿孔征象者，立即安排住院行急诊肠镜下治疗及药物治疗，若治疗失败则应行外科手术。

总之，联合运用金属钛夹行内镜下大肠息肉电凝电切术安全有效，术后无明显出血和穿孔等并发症，患者创伤小，恢复快，绝大多数情况下可替代传统的外科手术治疗大肠息肉，取得良好的社会及经济效应，值得临床推广应用。

[1]陈杰，陈基东.内镜下金属钛夹治疗消化道出血及息肉35例疗效观察[J].海南医学，2009，20（5）：101-102.

[2]闫秀英.内镜下金属钛夹在结肠息肉切除术中的应用价值[J].中国药物与临床，2010，10（6）：698-699.

[3]陈笑瑜，严衍伟.金属钛夹在结肠息肉内镜切除中的应用[J].中国医药指南，2009，7（14）：37-38.