锁定钢板治疗肱骨近端移位骨折疗效分析

黄绍飞

(铜仁地区第二人民医院骨科，贵州铜仁554300)

肱骨近端骨折包括肱骨头，大、小结节及肱骨干骺端，解剖颈，外科颈，大小结节间沟。占全身骨折的4%~5%。既往因经济所限多采用非手术治疗及蛇头形钢板内固定，因此存在固定时间长且固定不牢固导致骨折延迟愈合、肩关节功能障碍、或功能丧失。目前对不稳定肱骨近端骨折多主张切开复位选用较牢固的内固定，易于早期功能锻炼。我院2008年2月至2010年10月分别应用蛇头形钢板及锁定钢板治疗肱骨近端骨折55例，经观察组与对照组比较，锁定钢板治疗较蛇头形钢板及保守治疗疗效明显提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 55例患者，观察组30例，男22例，女8例。年龄18~76岁，平均47.6岁。车祸伤20例，其他外伤10例。对照组25例，男18例，女7例，年龄20~77岁，平均48.6岁。车祸伤8例，其他外伤17例。入院根据患肩DR片或CT三维重建检查，按Neer分类法，二部分骨折12例，三部分骨折32例，四部分骨折9例。受伤后至手术时间1~20d，平均6.8d。

1.2 手术方法 选全麻或臂丛神经阻滞麻，患者仰卧于手术台上，患肩稍垫高，常规术区消毒、铺敷，取肩关节前侧入路，切开皮肤、皮下，在三角肌、胸大肌间沟解剖头静脉、并保护之，向外牵开三角肌及头静脉，向内牵开胸大肌，显露肱二头肌长头腱和肱骨近端骨折端，如显露不充分可将三角肌的前部起点自肩锁部切断，向前外侧翻开，同时检查肩袖有无损伤，保护骨膜尽量少剥离，清除骨折端组织及周边血凝块，用牵拉挤压或撬拨复位骨折，暂用复位钳或克氏针固定维持骨折对位，在C型臂X线光机透视下见骨折复位满意，根据骨折情况选用相应长度锁定钢板，置于肱骨近端外侧、骨膜外、大结节下方，调整最佳位置持骨器固定 ，逐一钻孔测深，用多颗锁定螺钉多角度固定骨折块及肱骨头，对青少年骨折应避开骨骺线，远折端同样锁定螺钉固定，根据情况是否用加压皮质骨螺钉，去除克氏针或复位钳，被动活动患肩关节无异常，再次在C臂X线透视下确认骨折对位较好及螺钉未穿出关节面。如有肩袖损伤同时修复。蛇形钢板固定显露切口及固定位置同锁定钢板，不同点是用皮质骨和松质骨螺钉，但对于骨质疏松较重及Neer分类四部分骨折患者，蛇形钢板固定不牢固，肱骨头端螺钉易松退。如锁定钢板内固定，术后需三角巾悬吊3~4wk，术后3d开始适度肩关节被动功能锻炼，3wk后作肩关节主动外展上举功能锻炼。如蛇形钢板内固定，术后需三角巾悬吊4~6wk，术后3d仅作腕肘关节轻度功能锻炼，3wk后作肩关节辅助主被动锻炼。

2 结果

本组55例患者术后随访，随访时间3~24mo，平均12mo，根据患者肩关节功能和DR片，按照Neer分类骨折，采用Constant Score评分评定术后疗效，评分根据肩关节有无疼痛(分静息痛、活动痛)、疼痛程度，活动范围、力量、日常活动。A疼痛（15%）划分：15分表示无痛，轻微疼痛10分，中度疼痛5分，重度疼痛0分；B日常活动（20%）如：①工作或日常活动是否受到肩关节的限制？无=4分、中度受限=2分、重度受限=0分；②休闲和娱乐活动是否受到肩关节的影响？无=4分、中度受限=2分、重度受限=0分；③夜间睡眠是否受到肩关节的影响？未影响=4分、偶有影响=2分、时常影响=0分。适度活动中患上肢在肩关节无痛时达到的水平面：腕部=2分、胸骨剑突=4分、颈部=6分、头部=8分、头部以上=10分。C活动范围（20%）：包括屈曲、外展、外旋、内旋得分相加。D力量（25%）为平均拉力。总的分满分为100分=A+B+C+D,90分以上为优，80~89分为良，60~79分为可，60分以下为差。观察组：优15例，良12例，可3例，差0例。对照组：优7例，良13例，可2例，差3例。采用u检验通过软件进行分析，计算得u=2.035>正常1.645<0.05，a=0.05,有统计学意义。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折为骨科常见病，多见于中老年人。既往经济落后地区 85%患者采用保守治疗。由于非手术治疗，外固定不牢靠，固定时间长，极易引起肩部肌肉挛缩，发生肩关节粘连，导致肩关节僵硬。近些年来随着经济条件好转，部分患者选择手术切开内固定术，我院多选用蛇头形钢板、三叶草型钢板内固定，结果肩关节功能恢复较非手术治疗明显改善，蛇头形钢板发生肱肩峰综合症较三叶草型钢板明显少。但对于老年骨质疏松较重、Neer分类三部分及四部分严重骨折患者，蛇头型钢板固定不牢靠，术后需辅助较长时间的外固定（如：石膏、外展架、肩肘带、三角巾），术后过早功能锻炼极易引起螺钉松脱及骨折块移位，导致骨折延迟愈合。由于术后不能早期功能锻炼，肩关节功能恢复也较差，甚至引起肩关节僵硬。结合我院近 3年使用内固定对比研究，一致认为锁定钢板是治疗肱骨近端骨质疏松较重、Neer分类三部分和四部分粉碎性较重骨折的理想内固定方法。

3.2 锁定钢板的特点 锁定钢板是21世界AO组织研制出一种新的内固定材料，它生物力学特点是成角稳定，术中钢板无需折弯及塑形，与骨相融性好，肱骨头侧多颗锁定螺钉多角度固定骨折块及肱骨头，具有锚和牢固抗拔出能力强，术后螺钉不退出，骨折块极少移位。钢板与骨膜有一定间隙，减少剥离，保护骨膜不受钢板压迫，保护骨折端血运，从而减少骨折不愈合、延迟愈合，减少肱骨头坏死机率。由于固定牢靠，术后可早期肩关节功能锻炼，促进血液循环利于骨折愈合，减少肩关节僵硬发生，同时减少术后肱肩峰综合症发生。

综上所述，锁定钢板治疗肱骨近端骨质疏松较重骨折及Neer分类三部分和四部分粉碎性较重骨折，疗效优良率较对照组蛇头形钢板明显提高。但价格昂贵，对经济落后地区基层医院，较难广范使用。3.3功能锻炼 术后早期患肩功能锻炼,对肩关节功能恢复起重要作用。锁定钢板固定，较牢固，术后3d开始适度肩关节被动功能锻炼，3wk后作肩关节主动外展上举功能锻炼。如蛇形钢板固定，术后3d仅作腕肘关节轻度功能锻炼，3wk后作肩关节辅助主被动锻炼。尤其对肱骨近端Neer分类三部分、四部分骨折，如内固定不牢固，极易错过最佳功能锻炼时间，导致肩关节功能恢复不理想或僵硬。因此肱骨近端Neer分类三部分及四部分骨折手术治疗选用较牢固的内固定材料对术后患肩关节锻炼起决定性作用。

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