颈部瘢痕挛缩畸形的整复术式选择

李飞舟

（水钢总医院外科，贵州六盘水553028）

颈部瘢痕挛缩畸形大多数是深度烧伤后瘢痕挛缩而形成的后遗症[1]。挛缩的瘢痕不仅使头颈部的运动受限，而且使下颌及下唇的活动、咀嚼及语言等也受限制。严重者造成患者眼睑、鼻翼、口角及面部皮肤牵拉外翻畸形，直接影响生理功能和外形。因此，颈部瘢痕挛缩畸形均需手术治疗。我科自2003年10月至2009年10月，对收治的17例颈部瘢痕挛缩畸形的患者，根据颈部瘢痕的类型，分别选择Z成形术、五瓣成形术、全中厚皮片移植术、皮瓣转移术等术式进行治疗，均取得较满意的疗效。

1 临床资料

对于本院收治的12例患者进行临床分析，其中男性有5例，女性有7例，这些患者都是本院美容科收治的住院患者，年龄在9岁到46岁不等，平均年龄27.34岁，这些患者中有12岁以下的儿童4人，12岁以上的8人；这些患者中有伤后半年以内的两人，半年到两年的五人，两年以上的占有大部分，而且最长的患者已经罹患此症18年之久。

2 手术方法

颈部瘢痕粘连II-IV0畸形者，都要彻底的对其瘢痕进行切除，并且要在切除过程中注意松解条索状结缔组织挛缩带，这样才能在术中保持颈部能够适当的伸出，必要时从颌下三角区作一脂肪瓣翻向颏部，加深颌颈角[2]。

2.1 Z成形术 适用于纵形的条索状或蹼状瘢痕。要求瘢痕两侧皮肤较为松弛，通过改变瘢痕的方向，减少瘢痕形成的张力。还可采用四瓣或五瓣成形法。

2.2 全厚、厚中厚皮片移植术 适用于大部分Ⅱ-Ⅳ0瘢痕挛缩患者。由于薄层皮片极易挛缩，从而失去此区自然形态。因此，一般均用全厚或厚中厚皮片。

2.3 局部或邻近皮瓣联合游离皮片移植术 适用于颈部瘢痕广泛的病例，凡瘢痕深、挛缩重，与深部组织粘连，而胸部、肩部有完好皮肤或为浅Ⅱ度烧伤后的平坦、柔软的瘢痕时，可选用邻近皮瓣。如颈部创面较大时，可辅助植皮。

3 结果

颈胸部局部整形术3例，采用连续Z字成形术，五瓣成形术，皮瓣成活好，解除了颈胸部的瘢痕挛缩，外形良好；游离植全、中厚皮片9例，全部成活；颈部邻位皮瓣加厚中厚皮片移植术5人，全部成活。术后随访1~3年，颈部活动功能恢复良好，外观较为满意。有1例复诊有再次挛缩，经Ⅱ期修复，术后加强抗挛缩训练后治愈。

4 讨论

4.1 颈前瘢痕分度 颈部瘢痕挛缩的分类方法很多，常用4度分类法[3]:Ⅰ度：单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕；Ⅱ度：颏-颈瘢痕粘连或颏-颈-胸瘢痕挛缩。颏颈粘连在一起，颏颈角消失，颈部后仰及旋转受限，饮食、吞咽有影响，但不流涎；Ⅲ度：下唇-颌-颈粘连。下唇、颏部和颈前区都粘连在一起，处于强迫低头位。下唇严重外翻，口角、鼻翼和下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎不止；Ⅳ度：下唇-颏-颈-胸粘连。4个部位都粘连在一起，颈部极度屈曲，不能闭口、平视、后仰，饮食、呼吸困难。

4.2 手术时机 成人Ⅰ度、Ⅱ度颈部烧伤创面半年后，瘢痕挛缩方趋于稳定，此时手术较为适宜。但Ⅲ度、Ⅳ度病例导致生活困难者，可尽早手术。小儿患者因影响生长发育，也应早期手术。

4.3 整复术式的选择 必须根据瘢痕粘连的程度、范围、全身条件、经济状况以及病人对功能和外观的要求，选择以下方法：①局部整形术：利用颈部正常组织和部分浅表瘢痕组织进行推进、旋转、对偶皮瓣移位等治疗单纯颈部瘢痕，恢复颈部外形；②游离全、中厚皮片移植术：适用于各种类型颈部瘢痕挛缩的整复。功能与外貌均较理想，重建的颌颈角较自然。为避免进食引起皮片移动，我们在甲状软骨周围及锁骨上凹处作褥式缝合，使皮片和创面贴合紧密。注意加压包扎，避免皮下血肿，影响皮片成活。由于皮片易于收缩，术中注意皮片要有一定的厚度；皮片移植后，要求全部成活。如有创面，加强换药，一旦具备植皮条件，立即植皮，避免移植皮片挛缩，影响功能；创缘锯齿状角度要大，以免形成直线挛缩；③邻近皮瓣联合全、中厚皮片移植术：皮瓣皮片在创面上有覆盖的，要注意皮瓣的设计，要进行小转移，转移越小，成活率越高，如果皮瓣大小不论怎样都已经在创面上横向覆盖了，那么在手术中要注意皮片应分别移植于皮瓣的上下缘，可防止皮片坏死；④游离皮瓣：适用于颈部已无可利用的正常皮肤。具有面积广、质地柔软、薄厚适中的优点，但也存在操作技术较高，必须借助显微镜完成；⑤扩张皮瓣移植：适用于颈部和上胸部有部分正常皮肤的患者，优点是皮瓣转移后不臃肿，色泽自然，不需要植皮。但需两次手术，间隔时间长，费用高。

本组17例病人，我们根据患者病情，分别采用了局部整形术，游离全、中厚皮片移植术，邻近皮瓣联合全、中厚皮片移植术，均取得了较理想的疗效。我们认为，根据颈部瘢痕性质、挛缩畸形的分度、组织缺损范围及深度，周围正常皮肤的松弛条件、病人对功能和外形的要求及经济原因等综合考虑，选择适当的整复术式，均可获得较满意的治疗效果。在基层医院，局部整形术，游离全、中厚皮片移植术，邻近皮瓣联合全、中厚皮片移植术可满足大部分病人的治疗要求。

[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999.826.

[2]高学书.烧伤整形再造外科学[M].上海：百家出版社，1992.90.

[3]李德伦，周树复，刘宝林.面颈疤痕挛缩畸形183例修复方法回顾[J].解放军医学，1989.14：215.