消化性溃疡穿孔非手术治疗病例报告及分析

王 君 刘舰杭 席正伟 刘天明 刘 勇 刘俊泽

（四川司法警官总院，四川成都610225）

消化性溃疡穿孔的非手术治疗治疗是近年来国内谈论比较多的话题，然而观点各一，本文现将我院近年来非手术治疗的病例报道如下，并结合相关文献进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

例1，男，36岁，因腹痛、呕吐2d于2008年4月2日入院。8个月前“胃镜”检查示“十二指肠溃疡”，服药治疗（具体药物及疗程不详）。查体：腹平坦，中上腹、右侧腹部压痛、反跳痛，轻度肌紧张，肝浊音界正常，双肾区无叩痛，肠鸣5次/min，无金属音及气过水声。血常规WBC 17.7×109/L，N 0.767；腹部B超：左上腹团块，考虑“胃潴留”或其他；胸片、腹部平片未见异常。

例2，男，55岁，因上腹痛5h于2008年4月27日入院。查体：全腹压痛，以剑突下、右上腹明显，轻度反跳痛、肌紧张，肝浊音界正常，肠鸣1～2次/min，无高调及气过水声。血常规 WBC 9.2×109/L，N 0.77；腹部B超：胰腺回声稍弱；腹部平片：腹腔内未见确切梗阻征；左膈下结肠脾曲占位。

例3，男，24岁，因腹痛4h于2010年9月11日入院。查体：腹平坦，中上腹及右侧腹压痛，轻度反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣2次/min，无高调及气过水声。院外血常规：WBC 7.6×109/L，N 0.745，L 0.22。腹部彩超：腹内积液（少量）；胸片、腹部平片未见异常。

例4，男，41岁，因上腹疼痛6h于2010年8月14日入院。查体：腹平坦，中上腹、右侧腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界消失，移动性浊音阴性，肠鸣2次/min，无高调及气过水声。血常规：WBC 18.7×109/L，N 0.9；腹部彩超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常，腹腔无积液；腹部平片：膈下游离气体。

1.2 方法

入院后即行禁食、补液、抗感染、制酸、持续胃肠减压等治疗。

2 结果

4例中3例（例1～3）非手术治疗成功，其中2例（例2、例3）腹痛缓解后胃镜检查均提示：十二指肠球部前壁溃疡，A1期。1例（例4）保守治疗9h后腹痛加重，中转手术，术中见胃小弯近幽门环处有一约3mm直径大小的穿孔，行穿孔修补，术后经禁食、补液、抗感染、制酸等治疗，患者治愈出院。

3 讨论

消化化性溃疡穿孔是指胃、十二指肠溃疡在活动期逐渐侵蚀胃或十二指肠壁，由黏膜至肌层再至浆膜，最后穿孔，故多数的溃疡穿孔是在溃疡病活动发作时期，但也有少数病例是在溃疡非活动时期发生穿孔，偶尔也可见到过去并无溃疡病史的患者突然发生溃疡急性穿孔。身体过于疲劳、情绪过分紧张、饱食过度、洗胃、外伤、X线钡餐检查等常为穿孔之诱因。溃疡穿孔可以分为急性穿孔、亚急性穿孔、慢性穿孔三种形式，其中亚急性穿孔是指穿孔极小，胃内空虚，溃疡周围已有粘连，或穿孔后被大网膜、附近脏器或边缘的黏膜等有效地封闭，致仅有少许胃或十二指肠内容物溢出污染小范围的腹膜腔；而慢性穿孔最多见于胃与十二指肠后壁的溃疡，溃疡逐渐穿透至其他脏器，特别是胰腺，由于穿透极为缓慢，周围的粘连甚为致密，一般不至发生腹膜炎，或者仅有极少的内容物流出，最终在小网膜腔内形成一个小脓肿，临床上主要表现为后背疼痛，似急性胰腺炎。穿孔的直径大多小于0.5cm，但胃溃疡的穿孔有时可以大于1～2cm，穿孔并发出现出血将严重影响预后[1]。

3.1 诊断

既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合X线检查腹部发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，不难做出正确诊断。有相当一部分患者没有溃疡病史，X线检查也不见膈下游离气体，还有些老年人机体反应差，对疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎缩或脂肪堆积，使腹膜刺激征不典型，则易误诊或漏诊。有报道认为，对腹部X线检查阴性而又高度怀疑消化性溃疡穿孔者，采取经胃管注入空气150～300mL后再行腹部X线检查的方法可协助诊断[2]。近年来研究在发现腹腔少量游离气体方面超声可以与X线检查相媲美，且超声还可发现腹盆腔积液、肿块等X线不能发现的并发症，弥补了X线的不足，是消化道溃疡穿孔的一项有效诊断方法[3]。

结合以上论述及病例，我们不难发现病例1～3实为十二指肠溃疡亚急性单纯穿孔病人，穿孔封闭后，腹部平片未见膈下游离气体，而仅超声检查提示了间接征象，2例后来胃镜检查证实为球部活动性溃疡。

3.2 治疗

目前国内对于消化性溃疡穿孔的治疗有不同倾向，有学者从祖国传统医学与西医相结合的实践总结中认为凡是用非手术疗法可以治愈者，优先选用非手术疗法；据1975年全国中西医结合治疗急腹症经验交流会资料共报道2234例治疗经验，一般非手术率为50%～80%；死亡率为3%左右；并发症发生率平均为7%左右；非手术后远期随访观察，远期疗效也是满意的[4]。而有的学者认为胃十二指肠溃疡穿孔因保守治疗误诊率为8%～10%，腹腔脓肿发生率为2%～15%，因此在无明显手术高危因素的病例应着手手术治疗[5]。近年来有学者基于对抗幽门螺杆菌的治疗及新型制酸药物的临床运用的效果，认为非手术治疗十二指肠溃疡穿孔的作用应该得到重新认识[6]。国内也有学者明确提出非手术治疗适用于十二指肠穿孔小，腹腔污染轻，症状和体征都较轻或穿孔已超过24h，腹膜炎已局限者[7]；而与之相反，有学者提出十二指肠溃疡75%的病人有气腹，诊断比较简单，少数病人穿孔后很快被大网膜等组织封堵，症状不典型，又无气腹，会导致误诊，除个别特殊情况下，所有十二指肠溃疡穿孔均应急症手术[8]。

结合我们的病例，我们认为由于组织学和解剖学特点，胃的肌层由内斜、中环、外纵三层肌肉构成，而十二指肠仅由内环、外纵两层肌肉构成，故后者壁薄，穿孔后更易闭合；同时大网膜前两层由胃大弯和十二指肠上部垂下，而穿孔的溃疡大多数位于十二指肠第一部的前壁或者胃的小弯部分，故十二指肠溃疡穿孔更易被网膜填塞，因此更容易由急性穿孔变成亚急性穿孔，进而有更高的非手术治疗的成功率，正如我们的非手术治疗病例中例1、2、3均为十二指肠溃疡穿孔，而病例4胃溃疡即便穿孔小，仅3mm，但最后仍中转手术治疗。

随着各种新型的医疗设备在各级医院的广泛使用和新型抗生素在临床的不断运用，以及对疾病本身认识的不断深入，我们认为十二指肠溃疡单纯穿孔非手术治疗将有可能成为一种趋势。

[1]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：166-167.

[2]蔡育志，谢志荣，洪云.消化性溃疡急性穿孔235例诊治分析[J].广州医药，2006，37（1）：49-50.

[3]朱建元.超声对消化道溃疡穿孔的诊断价值[J].安徽医药，2006，27（2）：97.

[4]吴咸中.腹部外科实践下册[M].第3版.天津：天津科学出版社，2004：732．

[5]邹声泉，龚建平.外科学-前沿与争论[M].北京：人民卫生出版社，2005：556．

[6]俞世安，张家敏，许龙堂，等．重新评估非手术治疗十二指肠溃疡穿孔的地位[J]. 中华胃肠外科杂志，2003，6（5）：311．

[7]华积德，郑成竹，方国恩．临床普通外科学诊断分析与治疗要领[M].北京：人民军医出版社，2003：474．

[8]高根五，夏志平，姚榛祥.临床普通外科学[M].沈阳：沈阳出版社，2001：544.