困难气道患者的麻醉处理

何爱忠

湖北省应城市人民医院麻醉科，湖北应城 432400

笔者所在医院2006年1月～2011年4月共8817例行全身麻醉的患者，其中407例患者在麻醉中出现困难通气和（或）困难插管，现对困难气道患者的麻醉处理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

407例困难气道患者中，男289例，女118例，年龄6个月～87岁，ASAⅠ～Ⅲ级，术前按Mallampati评估患者张口度，Ⅰ～Ⅱ级23例，Ⅲ～Ⅳ级384例。

1.2 方法

首先建立监测，如NBp，ECG，SpO2等，开放静脉通道。在麻醉诱导前准备好口咽和（或）鼻咽通气道，气管导管及管芯、喉罩或食管气管联合导管，硬质喉镜、光索、可视喉镜或纤支镜。对于非清醒插管患者麻醉诱导时，镇静药咪唑安定据年龄使用0.5～2.0 mg；大于3岁患儿及成人以异丙酚2.0～2.5 mg/kg静注，镇痛药芬太尼0.04～0.06 mg/kg，小于3岁的患儿以氯胺酮2 mg/kg静注；肌松药维库溴铵0.08～0.12 mg/kg；术中麻醉小于3岁的患儿以异氟烷维持，大于3岁患儿及成人以异丙酚，瑞芬和（或）异氟烷维持。在麻醉中出现困难通气和（或）困难插管，根据病情采用方法各异。

2 结果

2.1 困难通气

困难通气患者71例，主要发生在麻醉诱导时和麻醉完毕拔管后。

2.1.1 麻醉诱导时 舌大而长，反盖住口咽腔、鼻咽腔2例；严重舌后坠50例。处理：用手推开口腔，用舌钳调整舌体位置，头偏向一侧正压给氧，若通气困难，可使用口咽通气道或鼻咽通气道。

2.1.2 麻醉完毕拔管后 喉痉孪17例。喉痉孪发生的诱因：咽部分泌物、血液或者拔管时导管对喉部的刺激，浅麻醉状态下拔管，拔管后麻醉缺氧，或咽喉部术后填塞物如碘纺纱条等的刺激。处理：①寻找诱因对因处理。②用麻醉呼吸囊和面罩给予纯氧正压通气和静脉给予利多卡因1.0～1.5 mg/kg。如果喉痉孪持续存在并出现低氧，给琥珀胆碱0.25～1.00 mg/kg（比常规剂量小）来松驰喉部肌肉，使其能够控制呼吸。

支气管痉孪并哮喘2例。原因：拔管后患者可能误吸分泌物、血液、胃反流物，或喉部术后填塞物如碘纺纱条引起的刺激。处理：（1）解除诱因。（2）用麻醉面罩正压纯氧通气，必要时再次气管插管，插管后可吸引清理气道内容物。（3）紧急处理：①纯氧。②增加吸入麻醉药物的浓度，七氟烷的气道刺激性最小而且在存在高碳酸血症时最不易引起心律失常。③沙丁胺醇0.25 mg静脉推注或2.5 mg喷雾剂（作为紧急处理手段）。可以向气道内喷入2～6下β受体激动剂。④氨茶碱250 mg静脉缓慢推注直至5 mg/kg。（4）继续处理：①如紧急处理效果不佳或无法实施，考虑使用异丙托溴铵（0.25 mg气雾剂）；静脉注射肾上腺素（1∶10000稀释液）；氯胺酮（2 mg/kg静注）和镁剂（2 g静脉缓慢注射）。本组2例中的1例只对异丙肾上腺素10 mg/100 mL有效。②氢化可的松200 mg静注。③检查已使用药物的明细单，看是否有患者产生过敏的药物。④检查血气和电解质，长时间使用β2受体激动剂可导致低钾。⑤转入ICU[1]。术中支气管痉挛并哮喘除上述处理外，还应检查有无气胸和气管导管尖端是否位于隆突。

2.2 困难插管

困难插管患者366例，困难通气患者许多同时存在困难插管问题，按Mallampati张口度分级Ⅲ～Ⅳ级，即仅看到软腭和（或）硬腭看不到悬雍垂可预计经口插管困难。

2.2.1 经口插管 共279例患者。①头位：适度抬高头部（高于手术台5～10 cm）并外展寰枕关节可使患者处于理想的嗅花位[2]。头放在枕头上即可使低位颈椎弯曲。本研究中遇到的困难插管患者经常规头位试插2～3次未成功有8例改为嗅花位而获得成功。②气管导管塑形：将管芯放入管腔内然后弯曲成马球棒样形状，这种形状在喉前位的患者中有利于插管[2]，如果弯成“√”字型，气管导管推进过程中易顶住气管前壁致推进受阻，如果马球棒样形状气管导管推进受阻，可捻转气管导管0～180°便于推进。本研究中困难插管患者有200余例使用此法获得成功。③硬质喉镜的使用：硬质喉镜可以分开咽部软组织，形成口到声门的直视线，是最常用的方法。④光索的运用：20例患者使用光索塑形引导下，通过观察与调整光索灯在喉结前的位置及亮度判断气管导管与声门的对位对线而推进成功。⑤可视喉镜或纤支镜的应用：这是一种直视下插管的方法，没有条件购买可视喉镜或纤支镜可用胆道镜暂代。⑥可弯曲的纤支镜的应用：术前估计插管十分困难者，可选择纤支镜直接插管，使用纤支镜置管时，有时杓状软骨和会厌软骨周围呈锐角可能会使置管困难。用加强管可能会减少这种机会，因为其侧面有更好的活动性而导管远端有特殊的圆角设计。⑦食管气管联合导管的应用：1例患者用常规方法插管失败后试用此管。食管气管联合导管一般经口盲插并向前置管直到管上标记的两道黑线位于上下门齿之间。食管气管联合导管有两个可充气的套囊，近端100 mL的套囊和远端15 mL的套囊，两者在插入后要充足气体。食管气管联合导管的远端管腔通常有95%的可能会插入食管中，此时通气会通过较长的蓝色管的侧孔将气体吹入声门。较短的透明管则可以用于胃减压。如果食管气管导管插入气管，则是通过透明的管在气管内直接通气[2]。

2.2.2 经鼻插管 ①经鼻清醒盲插法30例。困难插管患者很大程度上依靠清醒时肌肉的张力来维持气道的通畅，使用诱导后插管，若短时间不成功，遇到困难通气往往非常危险。处理方法：首先做好鼻腔准备，用麻黄素棉签收缩好双侧鼻腔黏膜，防止插管时鼻腔出血，然后对患者行环甲膜穿刺，回抽有气泡嘱患者憋气，然后注入2%的利多卡因2 mL，抽出针头时嘱患者呛咳而行声门上下气管黏膜表麻。其次用小细软管经鼻插入到咽喉壁，然后注入2%的利多卡因2 mL行咽后壁黏膜表麻，2 min后再次行环甲膜穿刺表麻，5 min后嘱患者吐出口内容物，以垂直面部的方向轻轻将导管置入鼻腔，用听气流的方法，当气流在管内最大时顺势将气管导管插入声门[3]。如果患者持续呼吸但从气管内感觉不到气流，则说明导管已越过声门进入食管。屏气或咳嗽表明导管非常接近声门，每次吸气时应将导管不断向前置入。如果导管不易进入气管，有几种操作能增加成功率。后仰头部会使导管更加靠前，旋转头部会使导管前端侧偏。压迫喉或环状软骨前端对改变导管前端或声门的关系会有帮助。在下咽部给套囊充气会使导管前端前移，如果导管始终滑入食管，自然伸舌能抑制吞咽并能使舌和导管前移。确实插管成功后再行全麻。②经鼻插管经口明视下插入法19例：也是一种据病情需要选择的方法。

无论经口插管或经鼻插管，成功的标志是：双肺呼吸音与术前对照基本一致，胃内无通气时的气过水音；呼吸末二氧化碳持续监测波形正常。

2.2.3 使用喉罩 共20例患者。喉罩的应用越来越广，可以在麻醉给药后代替面罩和气管插管进行通气，使困难气道患者易于通气和插管。近两年来，20例患者预计插管困难，首选喉罩完成手术。其禁忌证包括咽部病变（如脓肿）、咽部梗阻、饱胃（如妊娠、裂孔疝），或肺顺应性低（如限制性通气疾病）需要吸入超过30 cmH2O的峰压[4]。

2.2.4 术前直接气管切开 共18例患者术前喉部或气道病变造成气道狭窄据需麻醉前先行气管切开。

2.2.5 环甲膜穿刺正压给氧 1例患者插管困难，而且存在通气困难，口咽分泌物多、紫绀、氧饱和度下降到12%，立即用20 mL注射器针头环甲膜穿刺，连接20 mL注射器外套，将6＃气管导管插入注射器外套内并将气管导管充气，正压给氧控制通气后缺氧稍改善，然后再次经口盲插气管导管成功。环甲膜穿刺只作为紧急处理办法，通气量有限，需要特殊高压气源以提供足够通气[5]。

3 讨论

困难气道包括困难通气和（或）困难插管，对预计困难气道的患者，应充分评估与准备，包括有经验的人才配备，患者麻醉前本身的准备，器械、仪器、药品、用品的配备，防止遇到危急时手忙脚乱而致患者于危险境地。困难通气主要发生在麻醉诱导时和麻醉完毕拔管后。麻醉诱导时，用舌钳调整舌体位置，头偏向一侧正压给氧，可使用口咽通气道或鼻咽通气道。麻醉完毕喉痉孪、支气管痉孪并哮喘要寻找原因正确处理。对困难气道患者的插管，无论患者是清醒或睡眠状态，无论经口或经鼻，都可以用硬质喉镜、纤支镜或盲插技术；也可用可视喉镜，光索，或食管气管联合导管、喉罩等方法，至少有12种经喉插管的方法（如清醒/经鼻/纤支镜）；而且气管切开或环甲膜穿刺是保护呼吸道的“救命”措施。

[1] 王东信. 牛津临床麻醉手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：795.

[2] 岳云. 摩根临床麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：83-96.

[3] 单小微，单廷义，何峰. 气管导管充气经鼻盲插用于张口困难手术麻醉[J].中国现代医生，2009，47（27）：149.

[4] 马长青，邓乃封. 喉罩临床应用的进展 [J]. 医学综述，2006，12（19）：1175.

[5] 赵俊. 新编麻醉学[M]. 北京：人民军医出版社，2002：1118.