《金匮要略》发汗祛湿法浅析

邓雯雯 浙江中医药大学 杭州 310053

发汗法，《内经》谓之“开鬼门”，乃令邪随汗解的一种治法。《素问》云：“其在皮者，汗而发之”，“今风寒客于人……可汗而发也”，为汗法理论的雏形，皆从外感表证而论。仲景喜用汗法，而不拘于单纯解表之用，纵观其《金匮要略》之风湿、疟病、中风历节、黄疸、痰饮、水气病等诸多杂病的治疗，“发汗法”的运用可谓灵活多变。今取其发汗祛湿之用略作剖析，以窥仲景发汗大法之妙。

“湿家身烦痛，可予麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之……取微似汗”，此乃《金匮要略》论风湿病当取微汗法祛湿之代表。余初读《伤寒论》，见桂枝汤证等诸病药后多嘱取微汗，因知其表虚之证，不可过耗津液以致损正，故认为“取微汗”者必欲存其津。而此处风湿病证并无表虚之由，实乃风寒湿邪郁闭卫阳、里湿之邪阻滞营阴之故，其取微汗，非欲存其津，是欲并祛其湿。正是当其人湿气尤甚之时，遇风湿邪气外困肌肤，风为阳邪，其性清扬易散；湿为阴邪，其性重浊黏滞难骤除，是故“汗大出者，但风气去，湿气在”，法当令阳气缓缓升跃，取其“但微微似欲出汗者”，在逐邪外出的同时，使卫阳周行全身，与阴血和，以达营卫流行、气血通调，而表里之湿渐化微汗而解。施予麻黄加术汤一方，麻黄与白术相伍，既可行表里之湿，又发汗而不致太过，加之桂枝外散风寒、内通筋脉、调营和卫之功，正合其法，药后微汗，气血条畅，经脉通行，通则不痛，所苦可解。倘误以火攻之，易致关门留湿，甚或湿与火结而变生它证。与此法相类，同取微汗者，尚有风湿盛于阳明的麻杏苡甘汤证，重感风寒湿发为刚痉的葛根汤证，风湿历节兼阴伤气耗的桂枝芍药知母汤证，寒湿积于下、湿热壅于上而成黄汗的桂枝加黄芪汤证等，临床可视症候综合辨证取用。

另有《水气病篇》曰“水，发其汗即已”，“诸有水者……腰以上肿，当发汗乃愈”，是仲景发汗祛湿法在杂病中的又一应用。盖因水肿者，乃水湿不循常道，外溢肌肤之间，停滞不行之故，当使水有去路，肿方能消。而肿在腰以上，说明邪虽已入，尚未至深，或是身之阳气虽减未衰，仍有可透发之机，且病位在上者属阳，阳易于升发外泄，故《金匮要略浅注》云：“当开其腠理取汗，通阳则愈”，使滞于肌肤间水湿随汗宣泄而出。其后的麻黄附子汤证当属此类代表，发汗并兼补阳，宣通温化以泄阳位之水。同篇25条“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之……重复汗出，不汗再服”，其意相仿。此“里水”，陈修园认为“乃风水深入肌肉，非脏腑之表里也”，余以为其内尚有脾肺失司、阳虚气损之患，致使水湿既失脾阳运化，又失肺气通调，乃停滞于非常之道。其中，湿郁化热者方用越婢加术汤健脾宣肺清热，迅发其汗；无热水肿者，以甘草、麻黄相配，温脾益气、宣散水湿，因其水偏寒，恐难骤去，又须加大发汗力度，多次取汗。此外，《痉湿暍病篇》风湿兼阳虚之桂枝附子汤、甘草附子汤证等，证有类似之处，亦可运用发汗合温阳法祛湿的原则予治。

由此可见，仲景发汗祛湿法运用之广，尚有如《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”；《痰饮咳嗽病篇》“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”；《消渴小便不利淋病篇》“脉浮小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之”等等，均是《金匮要略》发汗祛水湿法临证应用的典范。时至今日，该法仍为临床多种杂病的治疗提供了思路，当然，要运用得当还得在实践中总结经验，方能切实领会仲景心法的要义。