皮瓣移植修复创面的发展及临床应用原则

顾玉东

(编者按:本文根据顾玉东院士在2011年手外科皮瓣及手外科新技术学习班上讲课内容提炼)

1 皮瓣移植的历史回顾

皮瓣移植是一个很古老的手术，公元前6～7世纪就开始用额部皮瓣转移再造鼻子，这是最早的皮瓣手术。结果鼻子修复了，变漂亮了，但是额部瘢痕影响美观。在15世纪，出现用前臂交叉皮瓣再造鼻子，当时手术需要保持手额一体的体位至少3周，生活很不方便。20世纪60年代显微外科的出现大大促进了皮瓣移植的进展，自1972年日本的Harii教授开创了游离皮瓣以后，临床皮瓣发展越来越复杂，如出现带肌肉、肌腱、神经、骨等复合组织皮瓣;从单蒂皮瓣到双蒂皮瓣、多蒂皮瓣;从轴心血管皮瓣到肌间隙血管皮瓣及现在非常热门的穿支皮瓣等等。

1973年3月21日，华山医院成功实施国内第1例、世界第3例游离皮瓣移植:手外科与口腔科合作，用吻合血管髂腹股沟皮瓣移植修复颌面部肿瘤切除后的组织缺损。这为以后应用吻合血管的游离皮瓣修复手部创面打下了良好基础。

2 皮瓣供区的演变

1973—1979年间，上肢、下肢等多部位创面修复均使用髂腹股沟皮瓣，呈现一枝独秀局面。1975年出现足背皮瓣，1979年杨果凡开创前臂皮瓣之后，接着出现逆行前臂皮瓣(尺动脉、桡动脉)、复合肌腱的前臂皮瓣及前臂皮瓣的皮支皮瓣与穿支皮瓣等。由于前臂皮瓣操作简单、血管粗、缝合方便、存活率高，临床应用遍地开花以至于有些滥用，导致修复患者皮肤缺损的同时前臂美观和功能也有不同程度损害。早在20世纪80年代初期我们对前臂皮瓣的滥用提出异议，随即开发了小腿外侧皮瓣，1983年后皮瓣供区从前臂拓展到上臂，由上肢拓展到下肢。因为有了更多的供区选择，采用前臂皮瓣就自然而然地减少，这是哲学的思维方法运用到临床科研的实例。

现阶段的手部皮瓣也可谓是“百花齐放”，根据近期手外科3本主要著作的介绍，日本学者提出10种皮瓣，美国学者提出14种皮瓣，我国学者提出了24种皮瓣修复手部皮肤缺损。皮瓣供区呈现由主干血管区向非主干血管区扩散，由局限的几个部位向全身各部位扩展的趋势。穿支皮瓣是近期最热门的话题，有大量文献和会议报道穿支皮瓣的解剖、分类、命名、手术指征及其优缺点。新鲜事物总是先被关注，然后大家跟随应用，接着冷静思考，以后才能得出恰如其分的评价。随着时间的推移和经验的积累，我们对穿支皮瓣的认识也会逐渐丰富起来。

3 皮瓣移植临床应用原则

目前皮瓣供区很多，如何选择皮瓣进行移植成了临床医生面临的问题。皮瓣移植的基本原则是从患者需求出发，以最小的代价获取最理想的效果。如手部同一创面可有多种修复方法，临床没有方法的优劣，只有修复结果的好坏。最好的效果是皮瓣高质量地存活，患处获得良好的形态和功能，而供区组织损伤小、所耗费用低。有些临床医生不考虑手修复的真正意义和对供区造成的影响，认为有些手术不能体现手术难度和自己的水平而片面地追求技术上的复杂和难度;也有的手外科医生仅单一修复创面，不考虑供区的牺牲和美容的破坏。

手是创造工具，手是万物之母，手体现人的智慧，手不仅是功能器官也是美容器官，手是人的第二张脸。因此我们要爱惜手的每一个部位，尽量避免切取手部皮瓣而破坏手的美容。手外科医生为手骄傲，用爱心和技术塑造手的美，增添手的美，而不是损害手的美;要在修复手部创伤的同时尽可能带给患者美的享受，从而恢复其自信心和社会功能。手外科医生要让手及前臂得到更多保护、更多珍惜，这才不愧手的保护神的光荣使命。

4 腹股沟皮瓣的再认识

腹股沟皮瓣是最经典的皮瓣，临床已经开展30多年。腹股沟皮瓣部位隐蔽，供区面积大，设计解剖容易，手术风险小，可复合骨组织。腹股沟皮瓣不仅可修复创面，还能切除腹部多余皮脂，对某些患者起到了一定的整容效果。但是腹股沟皮瓣最大的缺点是脂肪层厚，最近国内外一些学者采用超薄皮瓣解决这个问题，以达到改善外形的效果。

腹股沟皮瓣可以修复手部任何大小的皮肤缺损。腹股沟皮瓣的手术操作由带蒂发展到游离，由大块切取发展到微型切取，由单一皮瓣发展到复合皮瓣。但是游离或带蒂皮瓣的选择需要参考实际情况而定。修复小创面用游离，修复大创面用带蒂;病情平稳选择游离，急诊选择带蒂;病情轻选择游离，病情重选择带蒂;青年患者选择游离，老龄患者选择带蒂。如果显微外科技术不过硬，先从带蒂皮瓣做起，在熟练掌握操作及解剖的基础之上，由带蒂皮瓣转向游离皮瓣，由厚层皮瓣向薄层皮瓣过渡。

腹股沟皮瓣也可以作为其他皮瓣手术失败后的补救手术。经典手术经得起时间的考验，腹股沟皮瓣移植在许多修复中符合以最小的牺牲获取最大的收获这一基本原则。

5 结语

掌握每一种皮瓣的最佳应用指征，选择每一类创面的最佳修复方法，争取每一次手术的最佳结果，就是献给每一位患者的最佳爱心。给你一只火鸡，只能美餐一顿;教会你打猎，就可以自食一生。皮瓣移植与其他学科一样，临床医生不仅仅要学习技术，方法的学习更重要。通过读书和参加学术会议增长知识，在实践中积累经验，掌握原则后自由选择并进行创新，最终走向自由王国的境界。