去除牙垫降低经口气管插管清醒患者非计划性拔管效果观察

陈红 徐红宇 张铮

气管插管是临床上急救复苏、手术麻醉、开放气道最常用的方法，安全固定是插管成功的保证[1]。临床实践中，由于牙垫与导管在口腔内不能互为一体，口腔呈强迫持续张大状态，致颌面部肌肉疲劳酸痛，使患者感觉不舒服，易出现吐管和导管脱出发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年10月至2011年6月我院神经外科、普外科、骨科、乳腺外科、妇科手术后转入ICU，施行经口腔气管插管行机械通气治疗的100例清醒患者。其中男62例，女38例，年龄28～89岁，平均63.6岁。大脑中动脉瘤破裂夹闭术6例;高血压脑出血血肿清除术9例;右半结肠癌根治术18例;肝破裂修补术5例;腰椎切开钉棒内固定术7例，脊柱侧弯矫形术3例;漏斗胸矫治术28例;肺大疱切除术17例;子宫切除术7例。均符合无口腔疾患，无精神残疾，神志清醒，表达正常，按随机原则，分为观察组和对照组各50例，两组患者性别、年龄、病种分类的差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法全麻术后患者清醒即做好解释工作，去除牙垫，嘱患者不能用牙齿咬瘪气管导管，否则会危及生命，在确保患者配合情况下，去除牙垫。

1.2.1 去除牙垫“Y”形胶布固定法李兆梅等[2]使用胶布宽2.5 cm、长25 cm两条，沿宽边中点撕开15 cm处，取一条将未撕开部分粘于靠近插管嘴角侧的面颊，已撕开的上条固定于鼻唇间并延伸至对侧面颊，下条沿插管嘴角处顺时针或逆时针环绕固定至游离端1 cm处粘贴，另一条胶布自另一侧面颊同法粘贴。采用“Y”型胶布无牙垫口腔插管固定方法舒适、安全、痛苦小、且固定牢固，易进行口腔护理，彻底清除口腔分泌物，有效预防胶布被口腔分泌物湿透而引起脱管的危险，该方法适用于清醒合作或深昏迷的患者。

1.2.2 对照组采用传统方法，将口腔插管于口腔正中位，插管旁置一牙垫，用两条长胶布十字交叉固定，外系寸带，记录口腔插管距门齿的距离。

1.3 舒适度评价标准采用VAS视觉模拟尺[3]，在带管期间，通过手势、笔谈、眼神等方法，了解患者对两种固定方法的感受及舒适度，依据患者自我感受分为舒适、中度舒适、不舒适，100端表示舒适，50端表示中度舒适，O端表示不舒适。

1.4 口腔护理效果评价标准:有无口腔异味、溃疡、糜烂。

1.5 两组患者插管期间故意拔管发生率，对照组故意拔管发生6例，发生率12%观察组无故意拔管发生，明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

1.6 统计学方法应用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析.计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

表1 两组插管期间出现的舒适度、口腔问题和非计划性拔管比较(例)

3 讨论

3.1 去除牙垫可增加患者舒适度由于气管插管本身给患者带来不舒适感觉，加之牙垫的固定，使其处于被动张口状态，易引起患者情绪急躁，导致吐管发生;放置时间过长可造成嘴唇、牙龈、口腔黏膜损伤。去除牙垫后，采用“Y”形胶布固定法，将气管插管固定于嘴角一侧，使患者上、下嘴唇能够闭合，Y型胶布固定从三个角度分解了口腔插管所受的内外力量，符合力学原理，使固定更牢固。去除牙垫将舒适护理融入到经口腔插管患者的整体护理实践中，提高患者口腔局部的舒适度，减轻患者的痛苦，提高气管插管固定的有效性。

3.2 解除牙垫压迫，彻底有效的口腔护理，降低口腔疾患发生正常人的口腔自洁作用好，口腔中的大量溶菌酶具有抑菌作用，一般不会发生感染。但插管后患者吞咽动作减少甚至消失，无法进食，口腔分泌物相对增加，机体抵抗力下降，口腔自洁作用减弱，加上分泌物堆积于口腔，容易产生硫氨基和氮类物质，从而引起口臭、口腔溃疡和糜烂，出现口腔异昧，容易发生口腔细菌和真菌感染[4，5]。有研究证实，若口腔插管停留超过10 h，就有发生肺部感染的可能[6]，因此定期有效的口腔护理对预防气管插管患者口腔内细菌定植有重要意义[7]。传统方法不能将患者的牙齿、舌面、硬腭、颊部的分泌物、血迹等进行彻底有效清洁，加之牙垫的磨擦刺激，为细菌在口腔内的繁殖创造了条件，增加口腔感染和肺部并发症发生率。采用“Y”形胶布固定法，有利于彻底进行口腔护理，吸净口腔分秘物，观察口腔黏膜情况，达到彻底有效清洁口腔，降低口腔感染发生，有效预防胶布被口腔分泌物湿透而引起脱管的危险。

3.3 去除牙垫是安全可行的气管插管脱出是机械通气中较为严重并发症之一[8]。去除牙垫可最大程度增加口腔舒适度，提高患者对插管的耐受性，故意拔管现象明显减少。对照组因极端不舒适擅自解除约束自行拔管6例，发生率为12%，而观察组患者舒适度明显提高，无一例出现故意拔管，显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。因此，去除牙垫在经口气管插管清醒患者中的应用是安全可行的，具有临床实用性和推广价值。

[1]李红英，张娟，赵乐欣.机械通气病人发生非计划性拔管36例分析.实用护理杂志，2002，18(1):19-21.

[2]李兆梅，刘桂娟.改良气管插管固定方法效果对比性研究.鲁护理杂志，2005，11(6):685-686.

[3]watanabe S，Koyama K.Visualanalogue pain scale with the Convenient digitize r.Anaesth-esiolgy，1989，71(3):481.

[4]王舜娟，陈秋芳，钟华荪，等.冲洗法在经口气管插管病人口腔护理的临床应用研究.护士进修杂志，2004，19(8):686.

[5]樊明文.口腔生物学.北京:人民卫生出版社，1996:39-132.

[6]耿辅华.医院感染实用护理手册.北京:科学技术文献出版社，2001:300.

[7]任建华.李继平ICU医院获得性感染分析及预防.护士进修杂志，2004，9(8):702.

[8]林樱.预防气管插管患者气管插管脱出的护理.齐齐哈尔医学院学报，2006，27(13):1643.