64例瘢痕子宫流产处理方式及结局的分析

李丽华

近年随着剖宫产率的逐渐上升，瘢痕子宫早孕而要求终止妊娠的患者也相对增加，降低瘢痕子宫终止妊娠的风险和痛苦优显重要，育龄妇女的瘢痕子宫避孕失败后行人工流产风险较大且痛苦较大，尤其对瘢痕子宫流产方式的选择优显重要，现将我院门诊流产病例进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年5月至2011年8月我院门诊收治自愿要求终止妊娠且瘢痕子宫妊娠者64例，妊娠≤12周且孕囊直径(33.4±16)mm;此次妊娠距剖宫产术时间≤1年23例，＞1年41例。其中1次剖宫产史55例，2次7例，子宫肌瘤剔除术2例。所有观察对象均有停经史，尿妊娠试验呈阳性，B超检查提示为正常宫内妊娠且子宫切口愈合良好，孕囊或胎盘未在子宫切口处。术前检查血常规、尿常规、凝血功能、阴道分泌物常规等化验均正常，且无心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，无盆腔炎症，无服药物过敏史及禁忌证。选择同期非瘢痕子宫妊娠药物流产者64例作为对照组。

1.2 处理方式及适应证的选择

1.2.1 药物治疗采用72 h服法，即每日早、晚各口服米非司酮25 mg，连服3 d，服药前后2 h禁食禁水，第4天上午8 h空腹顿服米索前列醇片0.6 mg。若服米索前列醇4 h后无阴道流血或无宫缩痛者，则加服米索前列醇片0.6 mg。若服米索前列醇片0.5 h内呕吐者，则改用阴道后穹窿放置米索前列醇片0.4 mg。患者知情并同意药物治疗，且无应用米非司酮和米索前列醇的禁忌证。

1.2.2 手术治疗行负压清宫术。患者知情并同意手术，且无生殖道炎症、3 d内无性生活史。

1.3 观察内容①流产效果。②妊娠物排出时间:服米索前列醇片至妊娠物排出时间。③人工流产术手术时间和术中出血。④药物不良反应:如恶心、呕吐等。⑤清宫术不良反应:如人工流产综合征、吸宫不全等。

1.4 流产效果判定服米索前列醇片或清宫术，妊娠物排出，流产术后给予常规抗炎，促宫缩药物治疗，患者痊愈出院。病理学报告:胎盘绒毛及蜕膜组织。术后42 d门诊复查B超证实流产效果。

1.5 统计学方法本实验所有数据均采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，所得计量数据以均数±标准差(±s)表示;以α=0.05为显著性检验水准。

2 结果

2.1 一般情况两组年龄、孕次、产次、孕周均差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 清宫术手术时间和术中出血，见表2。

2.3 口服米索前列醇配伍米非司酮妊娠物排出时间和阴道流血量，见表3。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

注:两组患者比较，P＞0.05

组别例数(n)年龄(岁)孕次(次)产次(次)孕周(周)观察组6428.6±6.52.7±1.21.4±0.28.6±2.8对照组6427.9±6.42.6±1.21.5±0.28.9±2.7

表2 患者手术时间、术中出血情况比较(±s)

表2 患者手术时间、术中出血情况比较(±s)

注:两组患者比较，P＞0.05

组别例数(n)手术时间(min)术中出血(ml)实验组277.2±0.54.7±0.6 236.5±1.64.1±0.6对照组

表3 患者妊娠物排出时间、阴道流血量情况比较(±s)

表3 患者妊娠物排出时间、阴道流血量情况比较(±s)

注:两组患者比较，P＞0.05

组别例数(n)妊娠物排出时间(h)阴道流血量(ml)实验组374.2±0.561.0±16.0 414.5±1.666.0±17.0对照组

2.4 两组不良反应比较选择口服米索前列醇配伍米非司酮不良反应观察组有10例恶心，12例呕吐;对照组9例恶心，11例呕吐。一般可自行缓解，无需处理。这些对象服药前即有不同程度的恶心、呕吐等早孕反应。选择人工流产术不良反应观察组有5例人工流产综合征，1例吸宫不全;对照组5例人流综合征，0例吸宫不全。

3 讨论

近年随着剖宫产率的逐渐上升，瘢痕子宫早孕而要求终止妊娠的患者也相对增加，育龄妇女的瘢痕子宫避孕失败后行人工流产风险较大且痛苦较大，尤其对瘢痕子宫流产方式的选择优显重要，目前国内大部分城市医院剖宫产率为40%左右，少数已超过60%甚至更高。世界卫生组织建议，剖宫产的比例也不应该高于15%。瘢痕子宫早孕终止妊娠风险和痛苦明显，本研究就该问题分析，为临床治疗提供依据。

米非司酮配伍米索前列醇联合应用是一种较好的药物终止妊娠的方案。米非司酮为受体水平的孕酮拮抗剂[1]，与内源性孕酮竞争受体，有较强的抗孕酮作用，主要作用于子宫内膜受体，口服吸收迅速，半衰期25～30 h，使妊娠的蜕膜、绒毛变性坏死且与子宫壁分离，并刺激内源性前列腺素释放，诱发宫缩，有利孕产物的排出;另一方面引起宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化、扩张。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物[2]，对早孕有良好的促宫颈成熟及扩张宫颈作用，且对妊娠子宫有收缩作用。对于瘢痕子宫早孕药物流产，术前一定要经B超准确定位，排除孕囊种植在子宫切口处，以避免药物流产失败，导致大出血危及孕妇生命。而对于恶心、呕吐等早孕反映明显者，服药后常会加重这些反应，且呕吐会影响药物的吸收、降低疗效。妊娠剧吐者，一般情况往往较差，一方面服药后吸收差影响药物效果;另一方面服药需要2～3 d时间，其间的进食少，呕吐剧烈，会使全身状况更趋恶劣，而且服米索前列醇后加重恶心、呕吐，故不宜选用药物流产。本研究就口服米索前列醇配伍米非司酮比较两组妊娠物排出时间和阴道流血量均差异无统计学意义(P＞0.05)。

人工流产是避免失败后的补救措施，不是节制生育的主要手段，目前采用最广泛的终止早孕妊娠的方法是负压吸引术，是一种比较安全而且有效的措施，可在B超监护直视下手术，术中能清晰显示子宫轮廓宫口及宫腔线，孕囊着床部位，胎物残留的部位及大小，使器械能准确到达手术部位，明显缩短了手术时间，减少了出血量，降低了并发症的发生率，从而大大提高手术的安全性和成功率[3]。马素芬等[4]曾报道1例因药物流产失败行吸宫术时发生阴道大出血而行子宫次全切除术，术中发现胚囊在剖宫产切口处着床、侵入肌层。该组结果显示瘢痕子宫与非瘢痕子宫负压吸引术后比较两组手术时间和术中出血均差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，瘢痕子宫早孕终止妊娠处理方式及适应证的选择，我们需要综合考虑，更全面分析不同治疗方案对患者的影响，尽可能减少可能的风险和减轻痛苦。

[1]王晨虹.米非司酮在引产中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(2):267.

[2]韩玉斌.米非司酮配伍利凡诺溶液用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床分析.中华妇幼临床杂志，2009，5(6):590.

[3]刘兴会.剖宫产术后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项.实用妇产科杂志，2004，20(5):263.

[4]马素芬，李文智.不同剂量米非司酮配伍米索前列醇终止疤痕子宫妊娠60例临床分析.长治医学院学报，2004，18(3):215.