L1爆裂骨折并发单纯圆锥损伤患者术后膀胱功能的相关因素

唐和虎，洪毅，张军卫，白金柱，姜树东，王方永

L1椎管水平脊髓圆锥和马尾神经并存，L1爆裂骨折引起圆锥损伤的同时常常伴随马尾神经损伤，包括下肢肌力减弱、感觉改变，会阴部感觉障碍，小便失禁或潴留，大便失禁，性功能障碍，而下肢功能正常的单纯圆锥损伤少见。本研究对单纯圆锥损伤患者临床资料和影像学特点进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1994年1月～2010年12月本科收治L1爆裂骨折患者618例，其中并发神经损伤患者422例，单纯圆锥损伤患者25例(占神经损伤患者的5.9%)。其中男性19例，女性6例。年龄19～48岁，平均(32.5±11.2)岁。致伤因素：高处坠落12例，车祸伤6例，重物砸伤3例，摔伤2例，运动伤2例。并发踝关节损伤2例，骨盆骨折1例，上肢骨折1例。2周内入院患者18例，均行后路手术，3例后路手术后MRI检查发现圆锥前方仍有压迫，3周后再二期行前路手术；2周后入院患者7例，均行前路手术。受伤至手术时间1～178 d，平均9 d。

1.2 临床表现 本组25例患者均有大小便功能障碍，其中23例不能自行排尿，需留置导尿，大便需药物辅助、开塞露或用手指掏便；2例可自行排尿，但有残余尿，大便干燥，可自行排出。19例男性患者均有阴茎勃起障碍，其中15例不能勃起，4例保留部分勃起功能。所有患者均有鞍区感觉障碍，其中10例鞍区感觉消失，15例鞍区感觉减退。所有患者双下肢感觉运动正常，行走及步态正常，下肢腱反射正常。

1.3 影像学特点 X线片示：椎体前缘高度丢失＜50%患者15例，丢失＞50%患者10例；Cobb角＜25º患者14例，Cobb角＞25º患者11例。CT显示：上终板骨折18例，双终板骨折7例，椎体后缘突入椎管。MRI显示脊髓圆锥压迫，6例患者T2加权相见脊髓圆锥内高信号影。

1.4 手术方法

1.4.1 后路手术方法 全麻，俯卧位，皮下组织注入1∶500 000肾上腺素溶液，减少出血。以L1棘突为中心取后正中切口，长约15 cm。切开皮肤、皮下组织，紧贴两侧棘突切开腰背筋膜及棘突骨膜，行椎板骨膜下剥离，显露T12～L2节段，两侧至小关节突。定位T12和L2椎弓根，先用手钻钻孔，方向平行于终板，向中线倾斜10º～15º，插入克氏针。待4枚克氏针安置完成后，C型臂X线机摄片确认其方位及深度。拔出克氏针，用丝锥攻丝扩大植入孔后，拧入4枚螺钉。切除L1椎板，显露硬脊膜，选择骨块凸入椎管内较大的一侧入路，用神经剥离子探查椎管内骨块，然后装上螺杆，螺钉撑开时逐渐推挤骨块复位，固定螺钉系统，取髂骨作横突间植骨。

1.4.2 前路手术方法 全麻，患者右侧卧位，沿第11肋骨作切口，前端达第11肋骨尖端再向下延3 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、肋间肌，将骶棘肌剥离并向后牵拉。切开第11肋骨膜并行骨膜下剥离，切除第11肋。切开肋骨床，用“花生米”样小纱布球推开胸膜，分开腹侧壁的肌肉和筋膜，推开其深面的腹膜，切开第11肋软骨。在紧靠12肋的膈肌起点分次逐步切断并钳夹缝扎。行L1椎旁分离，结扎节段血管，剥离椎体骨膜。在T12和L2椎体侧方钻孔、攻丝后植入4枚螺钉。切除骨折椎体上下方椎间盘。用骨刀、咬骨钳、刮匙逐渐切除椎体骨折片，直至硬脊膜前方充分减压。采用3面为皮质骨的髂骨块，行椎间植骨。植入前路钢板，矫形并植入螺母。缝合膈肌内侧弓和胸膜壁层裂口，腹膜后放置负压引流管，缝合膈肌，逐层关闭切口。

1.5 评价指标 对感觉消失和鞍区感觉减退患者术后膀胱功能恢复情况进行比较；对2周内与2周后手术患者膀胱功能恢复情况进行比较。

1.6 统计学分析 采用SPSS 13.0进行统计分析，采用Fisher确切概率法，显著性水平α=0.05。

2 结果

本组25例患者随访1～3年，平均16个月，术后恢复自主排尿功能17例，需间隙导尿8例。10例伤后鞍区感觉消失的患者，手术后6个月内恢复自主排尿功能3例，其余7例在随访期内均未能恢复；15例伤后鞍区感觉减退的患者手术后恢复自主排尿功能14例，其中1个月内恢复3例，3个月内恢复6例，6个月内恢复5例；1例在随访期内未能恢复。术前鞍区感觉减退患者膀胱功能恢复率明显高于鞍区感觉消失患者(P＜0.01)。见表1。

2周内手术患者14例恢复排尿功能，其中鞍区感觉减退的12例均恢复排尿功能，鞍区感觉消失的6例患者2例恢复排尿功能；2周后手术患者恢复排尿功能3例，鞍区感觉减退3例患者中2例恢复，鞍区感觉消失4例患者中1例恢复，2周内和2周后手术疗效比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 手术时间与术后膀胱功能恢复比较(n)

术后并发泌尿系统感染6例，均为需长期间歇导尿患者。

3 讨论

3.1 单纯圆锥损伤临床特点和损伤机制 脊髓圆锥通常位于T12～L1水平，圆锥的上缘常常不能判定，圆锥顶端多位于L1椎体水平，成年人中不同年龄、性别患者圆锥位置没有差异[1-2]。L1爆裂骨折引起单纯圆锥损伤病例较少，William等报道为脊髓损伤患者的1.7%[3]。脊髓圆锥是排尿中枢和性中枢(S2～4)，因下肢感觉运动节段在S2以上，故单纯圆锥综合征表现为尿失禁或尿潴留、大便失禁、鞍区感觉减退或消失、性功能障碍、球海绵体反射和肛门反射消失，而双下肢运动、感觉功能正常。

单纯脊髓圆锥损伤的发生机理目前认识不一。有学者认为单纯脊髓圆锥损伤的发生机理与骨折片的形状与厚度有密切关联，尖锐的骨片避开了马尾神经而直接刺入圆锥，造成圆锥损伤而不伤及马尾。Dean等认为，位于圆锥的骶段排尿中枢的神经元对损伤特别敏感，下行轴突可能比较强健和更能抵抗创伤，创伤发生时只损伤圆锥[4]。赵鹏等则认为存在2种可能：①高能暴力产生的锐性骨块突破后纵韧带直接刺伤圆锥而未伤及马尾，圆锥损伤程度重，预后差；②低能量创伤产生的骨块未能突破后纵韧带的限制，对圆锥部产生钝性挤压，由于马尾对钝性压迫耐受性较强，故可仅出现脊髓圆锥损伤表现。圆锥损伤程度轻，预后较好[5]。

3.2 术前鞍区感觉存在对圆锥损伤恢复的影响 赵鹏等对23例圆锥损伤患者采用JOA膀胱功能评分评估术前圆锥损伤程度(0、1、2分)和术后功能恢复情况，发现2分组优于1分和0分组，1分组也优于0分组，认为术前JOA膀胱功能评分能有效评估圆锥损伤程度和判断预后，术前评分越高，术后圆锥功能恢复越好[5]。Dean等认为，后外侧的脊髓丘脑束与支配膀胱的自主神经系传导束接近，术前鞍区的针刺觉存在可能能预测膀胱功能恢复，球海绵体反射存在表明盆部传入神经和骶段脊髓传出神经之间的反射弧是完整的，也表示预后较好[4]。Podnar等研究发现，鞍区感觉障碍轻的患者比鞍区感觉障碍重的患者膀胱功能障碍更轻，圆锥功能恢复更好[6]。

本组25例患者术前均有鞍区感觉障碍，感觉减退与感觉消失的两组患者膀胱功能比较有显著性差异，表明患者术前存在鞍区感觉，术后膀胱功能恢复更好，鞍区感觉可以作为膀胱功能恢复的一个预测指标。

3.3 圆锥损伤治疗方法对膀胱功能恢复的影响 目前对胸腰段爆裂骨折是否采用手术减压和内固定治疗还有争论。Harrop等研究发现，不完全性神经损伤经过手术减压的患者比非手术治疗的患者有更好的神经功能恢复[7]。Podnar等研究发现，鞍区感觉丧失患者急诊手术比延迟手术和非手术治疗圆锥功能恢复更好[6]。Kirkpatrick等运用模拟骨折的小猎犬动物模型进行临床功能检查和用神经微丝的单克隆抗体分析组织学形态，发现非手术组骨折压迫产生明显的神经损伤和狭窄远端的运动神经根的轴突变性，减压可明显促进神经功能恢复；根据定量组织形态测定，轴突倾向于恢复正常数量和大小，认为圆锥水平50%或50%以上的急性椎管狭窄和神经损伤应进行减压[8]。本组病例均行手术减压加内固定治疗，术后部分病例圆锥功能恢复，但由于缺乏非手术治疗组作对照，非手术治疗效果有待进一步研究。

Vaccaro等认为，胸腰椎损伤患者的确切治疗方法依赖于是否有神经损伤、损伤程度和脊柱稳定性，非手术治疗和手术治疗都能达到改善神经功能和重建脊柱稳定性[9]。Waters等对胸腰椎骨折患者各种手术方式与神经功能恢复比较，结果显示在各种术式之间或手术与非手术治疗之间神经功能恢复都没有显著性差异[10]。张军等对22例圆锥损伤患者治疗方法比较研究显示，11例保守治疗患者中6例于伤后1周内大小便恢复正常，11例手术患者6例于伤后3个月内大小便正常，2例6个月内恢复正常，3例未恢复，认为急性期患者不应急诊手术，应在脊髓休克期后，根据圆锥功能情况再决定是否手术[11]。

元虎等认为，胸腰段爆裂骨折的致压物主要来自椎管前方，前路可直接、有效减压，配合植骨融合和内固定能重建脊柱稳定性和恢复圆锥功能[12]。Mc-Donough等研究发现，前路椎体次全切除椎间植骨加钢板内固定是治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法，可对脊髓直接减压，有效改善神经症状，并发症发生率低[13]。但是前路手术创伤较大，出血多，手术技术要求高、手术时间长等特点，使临床广泛应用受到一定限制。Mahar等认为，胸腰椎减压加短节段椎弓根钉内固定术具有创伤小、手术操作简单、可提供三维矫形和坚强固定等优点，被认为是目前较为理想的治疗胸腰椎爆裂骨折的方法，已在临床上广泛应用[14]。赵鹏等认为，1周内的新鲜骨折通过椎板切除，采用椎弓根螺钉系统撑开+向前推挤复位内固定可达到有效减压，重建脊柱稳定性的目的，与前路比较，后路手术操作简单，出血少。

Vafa等研究显示，文献中大多数研究是胸椎和腰椎损伤并发不同程度的脊髓损伤和周围神经损伤进行混合研究，不完全性脊髓损伤患者，不管是手术还是非手术治疗，下肢运动和膀胱功能都有改善，而前瞻性对照研究缺乏，也缺乏对单纯不全圆锥损伤的研究[15]。

本组资料显示，前路、后路以及前后路手术都能获得部分圆锥功能恢复，因病例数少，未进行统计学分析。我们认为，骨折2周内可行后路椎弓根钉撑开加推挤复位以达到减压和稳定脊柱的目的。对于伤后2周以上、后路不能复位的患者，陈旧骨折并发圆锥损伤、椎管前方有明显压迫致圆锥损伤以及后路复位后椎管前方致压物未解除或脊柱不稳的患者，可前路直接减压加内固定，能达到满意效果。

3.4 手术时间对膀胱功能恢复的影响 Clohisy等发现，胸腰段连接部损伤，如伴有不完全性神经损伤，早期行前路胸腰段减压比晚期减压神经恢复改善更明显[16]。Transfeldt等研究显示，超过3个月的晚期减压在不完全性神经损伤患者中46.5%患者神经功能改善，甚至在伤后2年内手术仍有27%的患者膀胱功能改善[17]。Vafa等研究认为，胸腰段椎体爆裂骨折，骨折块对脊髓圆锥形成急性创伤，同时会造成脊髓受压，血供减少，使脊髓圆锥进一步受损，应尽早手术减压。Fujisawa等[18]报道伤后48 h内减压可能会有效促进括约肌功能的恢复[15]。胡有谷等认为，脊髓圆锥减压过迟易引起损伤部位组织坏死，瘢痕形成，神经恢复可能性减小[19]。赵鹏等以伤后3d为界观察术后圆锥功能恢复与手术时间的关系，发现3d内手术和3～7 d内手术者两组疗效无显著性差异，认为手术时间可能不是影响术后疗效的关键因素[5]。

本组病例在伤后2周内与2周后手术患者疗效进行比较，2周内手术效果优于2周后手术患者，但两组比较无统计学意义，爆裂骨折块压迫脊髓圆锥前部，延迟手术减压也可促进圆锥功能恢复。

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